hc8meifmdc|2011A6132836|Tajmie|tblnews|Text_News|0xfdff33e003000000ff13000001000100
میزان بروز حاملگی نابجا در
بیمارستان معتضدی کرمانشاه(78-1374)
دکتر شهره
ملک‌خسروی* دکتر
سیدولی‌اله موسوی یکتا**
چکیده :
سابقه و هدف: حاملگی نابجا عامل پنج تا ده‌درصد مرگ و میر
مادران در سه‌ماهة اول بارداری است. این مطالعه
باهدف تعیین میزان بروز حاملگی نابجا در سال‌های 78-1374 در بین مراجعین به
بیمارستان معتضدی کرمانشاه و بررسی ویژگی‌های بالیٍنی و اپیدمیولوژیک این بیماران
انجام شد.
مواد و روش‌ها :این مطالعه به‌صورت توصیفی و بر اساس پرونده
بیماران انجام شد. تشخیص قطعی حاملگی نابجا بر اساس یافته‌های لاپاراتومی بود.
میزان بروز به‌ازای هر هزار تولد زنده اعم از واژینال وسزارین و کل موارد سقط و
حاملگی نابجا در هرسال و در دوره پنج‌ساله محاسبه شد. نشانه‌ها، علایم، عوامل خطر
و محل آناتومیک حاملگی نابجا برای کلیه موارد ثبت شد.
یافته‌ها: میزان بروز حاملگی نابجا در کل دوره مورد بررسی 45/2
در هزار بارداری بود. میزان بروز سالانه
این عارضه در سال‌های فوق روند صعودی داشت. شایع‌ترین نشانه‌ها به ترتیب درد شکمی
(2/99 درصد)، خونریزی‌های غیرطبیعی رحمی (2/70 درصد) و نشانه‌های گوارشی (3/38
درصد) بود. شایع‌ترین علایم نیز به‌ترتیب حساسیت شکمی(2/92درصد)، حرکات دردناک
سرویکس (2/70 درصد) و آدنکس دردناک (8/46 درصد) بود. در 24 درصد بیماران هیچ عامل
خطری وجود نداشت و 7/22 درصد موارد نیز بیش از یک عامل خطر داشتند. نازایی شایع‌ترین
عامل خطربود. بیشترین موارد حاملگی نابجا در قسمت لوله بود که 66 درصد آن‌ها در
قسمت آمپول رخ داده بود. هیچکدام ازبیماران تحت درمان طبی نبودند.
بحث: بروز کمتر از انتظار حاملگی نابجا در این مطالعه می‌تواند
علل مختلفی ، از جمله عدم تشخیص برخی موارد بیماری،توزیع متفاوت بیماری‌های منتقله
از راه جنسی و استفاده کمتر از روش‌های القای باروری داشته باشد. با توجه به سیر
صعودی بروز حاملگی نابجا در مطالعه ما، تحقیقات بیشتر در زمینه بررسی عللِ آن
توصیه می‌شود و در پایان به نظر می‌رسد بررسی علل عدم استفاده از روش‌های طبی در
پی‌گیری و کنترل این بیماران در شهر کرمانشاه، ضروری باشد.
کلیدواژه‌ها: حاملگی نابجا ، بروز، کرمانشاه.
* استادیار زنان و زایمان دانشگاه علوم
پزشکی کرمانشاه.
**
پزشک عمومی.
*
عهده دار مکاتبات: کرمانشاه، میدان فردوسی، بیمارستان معتضدی، گروه زنان و زایمان،
تلفن: 7246347-0831.
مقدمه:
حاملگی
نابجا مهم‌ترین علت مرگ و میر مادران در سه‌ماهه اول و عامل پنج تا ده درصد مرگ و
میر ناشی از بارداری است(1). همچنین باعث پیش‌آگهی بد حاملگی‌های بعدی می‌شود، به‌طوری‌که
در حاملگی بعد ازحاملگی نابجا احتمال حاملگی نابجای مجدد بیش از 20 درصد و احتمال
نازایی
بین 20تا60 درصد است(2). میزان بروز حاملگی نابجا در سال‌های گذشته در اغلب
کشورهای دنیا افزایش‌یافته‌است(1و 7-3). دربرخی کشورها افزایش بروز حاملگی نابجا در
بیست و پنج سال گذشته تا شش برابر گزارش شده است(3). این در حالی‌است که امروزه
اعتقاد بر این است که روند تغییرات میزان بروز حاملگی نابجا می‌تواند شاخصی از
روند تغییرات بروزعفونت کلامیدیایی باشد(8). باتوجه به اهمیت این بیماری غربال‌گری
همه زنانی که دارای عوامل خطر برای حاملگی نابجا هستند، توصیه‌شده‌است(1). مهم‌ترین
عوامل خطر برای
بروز حاملگی نابجا به ترتیب اهمیت، عبارتند از: جراحی لوله‌ای، روش‌های
القاباروری، روش‌های عقیم‌سازی (بستن لوله)، سابقه‌حاملگی نابجا، مواجهه با دی‌اتیل‌استیل‌بسترول
در دوران جنینی، استفاده ازوسایل پیشگیری از حاملگی داخل رحمی(IUD) و وجود پاتولوژی مشخص
در لوله‌هاست(9). باتوجه به اهمیت حاملگی نابجا این مطالعه با هدف تعیین میزان
بروز حاملگی نابجا در سال‌های 1374 تا 1378 در بین مراجعان به بیمارستان مذکور و
بررسی توزیع فراوانی نشانه‌ها، علایم و عوامل خطر حاملگی نابجا در بین مبتلایان انجام
شده است.
مواد
و روش‌ها:
این
مطالعه به‌صورت توصیفی و براساس پرونده بیمارستانی‌کلیه مراجعین بیمارستان‌معتضدی
کرمانشاه از فروردین1374 تا اسفند 1378 صورت گرفت. رویکرد تشخیصی برای حاملگی
نابجا در سال‌های فوق در این بیمارستان شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات و در صورت
احتمال وجود حاملگی نابجا بررسی بیشتر توسط تعیینHCG-? ، سونوگرافی، کولدوسنتز، دیلاتاسیون و کورتاژ بوده است. تشخیص نهایی
برای همه موارد با عمل لاپاراتومی اثبات شده بود. برای هر بیمار سن، تعداد حاملگی1،
تعداد زایمان2، علایم ونشانه‌ها، عوامل مساعدکننده، اقدامات
پاراکلینیک، محل حاملگی نابجا و نوع درمان ثبت شد. میزان بروز حاملگی نابجای
سالانه و 5 ساله به‌صورت تعداد حاملگی نابجا به ازای هر هزار تولد زنده در نظر
گرفته شد.
یافته‌ها
:
موارد
ثبت شده انواع حاملگی در سال‌های 1374 تا 1378، 57554 بود. فراوانی کل موارد
حاملگی نابجا، کل موارد حاملگی و بروز حاملگی نابجا به‌ازای هزار بارداری به
تفکیک سال در جدول شماره1 ارائه شده است. میزان بروز حاملگی نابجا در کل دوره 45/2 درهزار بارداری به‌دست
آمد. در دوره پنج‌ساله مورد بررسی بروزحاملگی نابجا تقریباً سیر صعودی
1. Gravidity 2. Parity
داشته
است(جدول1). سن بیماران مبتلا به حاملگی خارج رحمی 6 × 9/28 سال با گستره سنی بین 17 تا 40 سال بوده و بیشترین موارد
حاملگی نابجا در گروه سنی 25 تا 34 سال (68
مورد) رخ داده است. این وضعیت به‌استثنای سال 1374 در مورد فراوانی حاملگی نابجا
در کلیه سال‌های موردبررسی صدق می‌کند(جدول 2). بیشترین موارد حاملگی نابجا در
زنان گراویدیتی دو و پاریتی صفر بود. توزیع فراوانی نسبی گراویدیتی و پاریتی در
بین 141 مورد حاملگی نابجا در نمودارهای 1 و2 مشاهده می‌شوند.
توزیع فراوانی نشانه‌ها و علایم در بیماران مبتلا به‌حاملگی‌نابجا در
نمودارهای 3 و 4 آورده‌شده‌است. شایع‌ترین نشانه‌ها به‌ترتیب درد شکمی(2/99درصد)،
خونریزی‌های غیرطبیعی‌رحمی(2/70درصد) و علایم گوارشی(3/38درصد) و شایع‌ترین‌علایم
نیز به‌ترتیب حساسیت‌شکمی (2/92درصد)، حرکات دردناک سرویکس(58 درصد) و آدنکس دردناک(8/46
درصد) بود. توزیع انواع عوامل خطر در این بیماران در نمودار 5 مشاهده می‌شود. در
24درصد بیماران هیچ عامل خطری وجود نداشت و در 7/22درصد موارد بیش از یک عامل‌خطر
وجود داشت. نازایی شایع‌ترین عامل خطر(7/22درصد) بوده‌است و پس از آن جراحی‌های لگن
و استفاده‌از IUD
قرارداشتند.
از 141مورد حاملگی نابجا، در 119 مورد سونوگرافی انجام شده بود که 81
مورد به‌صورت شکمی و38 مورد بصورت واژینال بوده است. تعداد موارد مثبت از نتیجه
سونوگرافی در این دو روش به ترتیب 44 و 34 مورد بود. در 79 مورد از بیماران
جدول
1ـ توزیع حاملگی‌نابجا و طبیعی برحسب‌سال در بیمارستان معتضدی کرمانشاه درسال‌های78-1374.
|
سال
نوع‌حاملگی
|
1374
|
1375
|
1376
|
1377
|
1378
|
کل
|
|
حاملگی نابجا(خارج
رحمی)
|
34
|
29
|
25
|
31
|
22
|
141
|
|
حاملگی طبیعی(داخل
رحمی)
|
14746
|
12127
|
11301
|
10294
|
8947
|
57413
|
|
میزان‌بروز‌حاملگی
نابجا
|
3/2
|
39/2
|
21/2
|
01/3
|
45/2
|
45/2
|
جدول
2ـ توزیع فراوانی حاملگی نابجا بر حسب سن در بیمارستان معتضدی کرمانشاه در سال‌های
74 ـ 1378.
|
سال
گروه سنی
|
1374
|
1375
|
1376
|
1377
|
1378
|
جمع
|
|
24ـ15
|
18
(53)
|
5
(17)
|
4
(16)
|
5
(16)
|
7
(32)
|
39
(28)
|
|
34ـ25
|
12
(35)
|
16
(55)
|
12
(48)
|
17
(55)
|
11
(50)
|
68
(48)
|
|
44ـ35
|
4
(12)
|
8
(28)
|
9
(36)
|
9
(29)
|
4
(18)
|
34
(24)
|
|
جمع
|
34
(100)
|
29
(100)
|
25
(100)
|
31
(100)
|
22
(100)
|
141
(100)
|
کلدوسنتز
انجام شده بود که در 72 مورد نتیجه مثبت بود. شایع‌ترین محل آناتومیک حاملگی نابجا
به‌ترتیب لوله(7/95درصد)، تخمدان (1/2درصد) و شکم (4/1 درصد) بود. از 135 مورد
حاملگی لوله‌ای در 105 مورد محل درگیری لوله مشخص شده بودکه 66 درصد موارد در قسمت
آمپول و 18درصد در ایسم بود. سالپنژکتومی کامل (قطع لوله رحمی به‌صورت کامل) در 8/90
درصد موارد روش درمانی به‌کار رفته بود و بعد از آن سالپنژکتومی پارشیال (قطع بخشی
از لوله رحمی) قرارداشت. هیچکدام از بیماران تحت درمان طبی نبودند.
بحث:
در
این مطالعه میزان بروز حاملگی نابجا در دوره پنج‌سالة مورد بررسی 45/2 مورد به‌ازای
هزار حاملگی بود.میزان بروز حاملگی نابجا در جوامع مختلف بسیار متفاوت گزارش شده
است، به‌طوری که در ایالت متحده آمریکا این میزان بیست مورد در هزار حاملگی (3) و
در انگلستان 5/15 در هزار گزارش شده است(4). در هندوستان این میزان1/6 در هزار، و
در ایرلند و استرالیا تقریباً پنج در هزار گزارش شده است(5، 6 و10). اختلاف توزیع عوامل
خطر برای حاملگی نابجا در جوامع ذکرشده می‌تواند از علل این تفاوت‌ها باشد. همان‌طورکه
مشاهده می‌شود میزان بروز حاملگی نابجا در کشورهای پیشرفته، بیشتر گزارش شده است.
ممکن است یکی از علل بروز حاملگی نابجا در مطالعه ما عدم تشخیص برخی از موارد این
بیماری باشد، در عین حال توزیع متفاوت بیماری‌های منتقله از راه جنسی و استفاده
کمتر از روش‌های القای باروری ممکن است در این اختلاف نقش داشته باشند که نیازمند
تحقیقات بیشتر است. در پنج سال مورد بررسی میزان بروز حاملگی نابجا تقریباً روند
صعودی داشته است. روند صعودی حاملگی نابجا درطول دهه‌های گذشته در بسیاری از
کشورها گزارش شده است. Cavr
میزان افزایش بروز حاملگی نابجا را در طول بیست وپنج سال گذشته در آمریکا شش برابر
گزارش کرده است و در سال 2000 میزان بروز حاملگی نابجا را 20 در هزاراعلام کرده
است(3). Ong و
همکارانش نیز روند صعودی حاملگی نابجا را طی دوره‌های پنج‌ساله در ایرلند گزارش کرده‌اند(5).
میزان بروز حاملگی نابجا در انگلستان طی بیست سال گذشته
5/4 برابر افزایش یافته است(4). علت قطعی این افزایش مشخص نیست، ولی ممکن‌است
پیشرفت روش‌های تشخیصی و افزایش توانایی بیماریابی، افزایش استفاده از روش‌های
القا باروری، افزایش بروز PID (بیماری‌های التهابی لگن) و افزایش استفاده ازوسایل پیشگیری داخل‌رحمی(IUD) از علل آن باشد(7).
گرچه در مطالعه ما روند صعودی حاملگی نابجا خیلی شدید نیست، اما بررسی بیشتر در
زمینه تغییرات بروزحاملگی نابجا در سال‌های آینده در این مرکز و سایر مراکز درمانی
بیماری‌های زنان و زایمان و مطالعه عواملِ خطرتوصیه می‌شود.
بیشترین میزان بروز حاملگی نابجا در جامعه مورد بررسی در گروه سنی 25
تا 34 سال بود. مطالعات نشان داده‌اند که توزیع سنی زنان مبتلا به حاملگی نابجا طی
دهه‌های گذشته تغییر کرده است
(4). برای بررسی دقیق‌تر این مسأله باید میزان بروز در هر گروه سنی نسبت به کل
جمعیت زنان باردار در همان گروه سنی محاسبه‌شود. شایع‌ترین نشانه‌ها در بیماران،
درد شکمی و خونریزی‌های غیرطبیعی رحمی (AUB) و شایع‌ترین علائم بالینی حساسیت شکمی و سرویکس با حرکات دردناک
بود که سایر مطالعات نیز نتایج مشابهی گزارش کرده‌اند(11). در مطالعه ما 24 %
بیماران هیچ عامل خطری نداشتند و در 76 % دیگر، نازایی، سابقه جراحی لگن و استفاده
از IUD شایع‌ترین عوامل بودند. در
سایر مطالعات جراحی لوله از مهم‌ترین عوامل خطر است که خطر حاملگی نابجا را بیش از
بیست برابر افزایش می‌دهد و در مرتبه بعدی نازایی و سابقه قبلی حاملگی نابجا قرار
دارند(1).Strandell و
همکارانش نیز استفاده از ART (روش‌های کمک باروری) و نازایی با زمینه لوله‌ای را مهم‌ترین عوامل
خطر حاملگی نابجا ذکر کرده‌اند(12). بررسی ما نشان داد برای همه موارد حاملگی نابجا
از روش‌های مختلف جراحی استفاده شده است و هیچ موردی ازکاربرد درمان طبی گزارش
نشده است. این در حالی است که امروزه روش‌های مختلفی برای درمان طبی حاملگی نابجا توصیه
شده است و در برخی کشورها درمان طبی به‌عنوان قدم اول درمان حاملگی نابجا شناخته
شده است(1). Lehner
معتقد است در بیمارانی که از نظر بالینی وضعیت مطلوب و قابل قبولی دارند و نشانه‌ای
به نفع پارگی لوله‌ای ندارند و سطح HCG-? آن‌ها پایدار است،
بهتر است درمان با متوتروکسات شروع شود(10).
روش جراحی فقط در موارد پارگی لوله، افتِ فشار خون، آنمی، قطر ساک
حاملگی بیش از cm4
در سونوگرافی و یا درد پایدار حداقل به مدت h24، توصیه شده است(1). به‌نظر
می‌رسد علت اصلی عدم کاربرد روش‌های طبی جهت درمان این بیماران در مرکز مورد بررسی،
تشخیص دیررس حاملگی نابجا در سیستم بهداشتی درمانی منطقه باشد، به‌طوری‌که تمام موارد
حاملگی نابجا در مرحله‌ای به این مرکز ارجاع می‌شوند که انجام روش‌های جراحی اجتناب‌ناپذیر
است. از طرفی در بررسی ما در 8/90 درصد موارد روش جراحی به‌کاررفته، روش
سالپنژکتومی بوده است. گرچه درسال‌های گذشته این روش رایج بوده است، اما امروزه با
پیشرفت روش‌های‌لاپاراسکوپی، استفاده‌از روش سالپنژکتومی (قطع لوله رحمی) محدوده
شده است(1و13) و سالپنگوستومی (ترمیم لوله رحمی) به‌خصوص در بیمارانی که خواهان باروری
بعدی هستند، جایگزین آن شده است. امید است در سال‌های آتی با تشخیص زودرس حاملگی
نابجا و انجام درمان طبی آن از موارد جراحی‌های ذکرشده کاسته شود.
References :
1. Pisarska MD| Carson SA| Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet 1998; 351: 115-20.
2. Hughes GJ. Fertility and ectopic pregnancy. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 1980; 10: 361-5.
3. Carr RJ| Evans P. Ectopic pregnancy. Prim Care 2000; 27 (1):
169 - 83.
4. Rajkhowa M| Glass MR| Rutherford AJ| Balen Alt| Sharma V|
Cuckle HS. Trends in the incidence of ectopic pregnancy in England and Wales
from 1966 to 1996. BJDG 2000; 107 (3): 369 - 74.
5. Ong S| Wingfield M. Increasing incidence of ectopic pregnancy:
is it iatrogenic? Ir Med J 1999;
92:364-5.
6. Arora R| Rathore AM| Habeebullah S| Oumachigui A. Ectopic
pregnancy: changing trends. J Indian Med Assoc 1998; 96: 53 - 4.
7. Kholeeque F. Ectopic Pregnancy: A three year study. JPMA 2001;
51: 240 -4.
8. Bjartling C| Osser S| Persson K. The frequency of salpingitis
and ectopic pregnancy as epidemiologic markers of chlamydia trachomatis. Acta
Obstet Gynecol scand 2000; 79(2):123-8.
9. Ankum WM| Mol BWJ| Van der Veen F| Bossuyt PMN. Risk foctors
for ectopic pregnancy – a meta analysis. Fertil Steril 1996; 65: 1093 -9.
10. Lehner R| Kucera E| Jirecek S| Egarter C| Husslein P. Ectopic
pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2000; 263: 87 - 92.
11. Weckstein LN| Boucher AR| Tucker H| et
al. Accurate diagnosis of early ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 65: 393 - 7.
12. Strandell A| Thorburn J| Hamberger L. Risk factors for ectopic
pregnancy in assisted reproduction. Fertil Steril 1999; 71: 282 - 6.
13. Tenore JL. Ectopic pregnancy. Am Fam Physician 2000; 61: 1080
- 8.
تجمیع
شناسنامه کامپیوتر
جمع آوری خودکار
فروش کاشی مساجد
ایجاد شناسنامه تجهیزات
کاشی مسجدی
هلپ دسک سازمانی
هلپ دسک IT
Help Desk
کاشی سنتی ایرانی
مدیریت تجهیزات IT
مدیریت تجهیزات آی تی
کارتابل درخواست ها
کارتابل درخواست های IT
جمع آوری خودکار نرم افزارها
جمع آوری سیستم های شرکت
جمع آوری سیستم های سازمان
تجمیع اطلاعات
تجمیع اطلاعات IT
تجمیع کامپیوترها
مدیریت IT
سیستم جمع آوری شناسنامه کامپیوتر
سیستم مدیریت کلان IT
سیستم مدیریت فنآوری اطلاعات
ابزار مدیران IT
ابزار مدیران فنآوری اطلاعات
سامانه تجمیع
خودکار شناسنامه
جمع آوری سیستم کامپیوتر