فراوانی مننژیت در کودکان مبتلا به تب و تشنج در بیمارستان شهید فهمیده کرمانشاه ( 79

تعداد بازدید : 168

فراوانی مننژیت در کودکان مبتلا به تب و تشنج در بیمارستان شهید فهمیده کرمانشاه ( 79 – 1377 )

5/29/2023

فراوانی مننژیت در کودکان مبتلا به تب و تشنج در بیمارستان شهید فهمیده کرمانشاه ( 79 – 1377 )

دکتر میترا همتی *

چکیده :

سابقه و هدف: با توجه به اینکه یکی از تظاهرات مننژیت درکودکان می‌تواند به صورت تب و تشنج باشد، این مطالعه به‌منظور تعیین فراوانی مننژیت در بیماران مبتلا به تب و تشنج که در بیمارستان شهید فهمیده کرمانشاه طی سال‌های
79-77 13بستری شده بودند، انجام گرفت .

مواد و روش‌ها: این مطالعه به صورت توصیفی روی تمام بیماران مبتلا به تب و تشنج بستری‌شده در بیمارستان شهیدفهمیده کرمانشاه انجام شد. پونکسیون مایع نخاع برای تمام کودکان زیر 18 ماه ، کودکان 24-18 ماه با شک بالینی به مننژیت و در مورد کودکانی که سن بیش از 24ماه داشتند، در صورت وجود علایم تحریک مننژ یا کاهش سطح هوشیاری درخواست شد. سن ، جنس ، سابقه قبلی تشنج ،نوع تب و تشنج (ساده یاکمپلکس)، فاصله زمانی تب تا تشنج ، علایم تحریک مننژ در بیماران مورد ارزیابی قرار گرفت.

یافته‌ها : 544 کودک با سن 6 ماه تا 6 سال مورد مطالعه قرار گرفتند که 346 نفر پسر و 198 نفر دختر بودند . 75/27% بیماران سابقه تب و تشنج داشتند . در 4/61% تب و تشنج فرم ساده و در 6/38% از نوع کمپلکس بود . در 6/89% بیماران تشنج در 24 ساعت اول بیماری تب‌دار رخ داد. در 154 بیمار آزمایش پونکسیون نخاع انجام شد که 4 نفر ایشان مبتلا به مننژیت بودند . سه نفر از افرادمبتلا به مننژیت سن زیر 18 ماه داشتند و هیچ علامت دیگری به غیر از تب و تشنج نداشتندو یک نفر 21 ماهه بود که به علت حال عمومی بد و تب طولانی مورد آزمایش قرارگرفت . فراوانی مننژیت در کل جمعیت مورد مطالعه 73/0 درصد محاسبه‌شد .

بحث: با توجه به یافته‌های به‌دست‌آمده به نظر می‌رسد پونکسیون مایع نخاع به طور معمول درکودکان زیر 18 ماه باتب و تشنج کار منطقی و درستی باشد . پیشنهاد می‌شود جهت دستیابی به آمار دقیق‌تر این مطالعه درسطحی وسیع‌تر و در شهرهای دیگر کشور انجام گیرد .

کلیدواژه‌ها: تب وتشنج، مننژیت، پونکسیون مایع نخاع، کرمانشاه.

_*استادیار گروه کودکان و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه.

_*عهده دار مکاتبات: کرمانشاه، بلوار شهید بهشتی، بیمارستان رازی، تلفن : 4358948- 0831

مقدمه :

بیماری تب و تشنج به مواردی اطلاق می‌شود که کودک در جریان بیماری تب‌دار دچار تشنج شود، به‌شرط آنکه عفونت دستگاه عصبی نداشته باشد؛ لذا رد عفونت عصبی در این بیماران الزامی است . شیوع مننژیت در بیماران مبتلا به تب و تشنج 5-2% است و بر اساس نظریه آکادمی آمریکا ( 1996) : پونکسیون مایع نخاع باید به صورت معمول در کودکان زیر 12 ماه و در کودکان بالای 12 ماه در صورت شک بالینی و یا وجودعلایم تحریک مننژ انجام گیرد(1). شیوع مننژیت درکودکان مبتلا به تب و تشنج حدود 1% است و 40% شیرخواران مبتلا به مننژیت دچار تب و تشنج می‌شوند، لذا مهم‌ترین قدم در ارزیابی یک شیرخوار با تب و تشنج نفی عفونت دستگاه عصبی است (2). در یک بررسی شیوع مننژیت دربیماران مبتلا به تب و تشنج 4% گزارش شده است وتوصیه شده که پونکسیون نخاع در همه بچه‌های زیر 2 سال با اولین حمله تب و تشنج انجام شود(3). در مطالعه دیگری با توجه به اینکه شیوع را در بیماران مبتلا به تب و تشنج بسیار کم و نادر دانسته‌است، در بچه‌های زیر 2 ماه توصیه شده که مایع نخاع به صورت معمول آزمایش شود و در بچه‌های 2 ماه تا 15 سال در صورتی که شک بالینی وجود داشته‌باشد، مایع نخاع بررسی گردد(4). باتوجه به شیوع مننژیت در بیماران مبتلا به تب و تشنج توصیه‌می‌شود پونکسیون مایع نخاع در همه کودکان با اولین حمله تب و تشنج صورت‌گیرد(5). در بعضی منابع تصمیم‌گیری در مورد پونکسیون مایع نخاع به پزشک مجرب واگذار گردیده است و ذکرشده در صورت شک بالینی به عفونت مغزی باید پونکسیون مایع نخاع انجام گیرد(6). بر اساس مطالعه‌ای در سال 1994، چون بیشتر کودکان مبتلا به تب و تشنج و مننژیت، علایم غیرآشکار تحریک مننژ دارند، لذا لازم است پونکسیون مایع نخاع جهت افتراق این دو بیماری انجام گردد (7). از آنجاکه اندیکاسیون پونکسیون مایع نخاع بر اساس مطالعات مختلف فرق می‌کند و با توجه به اینکه آماری از فراوانی مننژیت در بیماران مبتلا به تب و تشنج در شهر کرمانشاه موجود نبود، مطالعه حاضر باهدف تعیین فراوانی مننژیت در بیماران مبتلا به تب و تشنج طی سال‌های 79-1377 در بیمارستان شهید فهمیده کرمانشاه انجام شد .

مواد و روش‌ها:

این مطالعه به صورت توصیفی روی 544 بیمار که با تشخیص اولیه تب و تشنج در بیمارستان شهیدفهمیده کرمانشاه ازمهر سال 1377 تا مهر سال 1379 بستری شده بودند، انجام‌گرفت .

درتمام کودکان زیر 18 ماه، در کودکان 24-18 ماه براساس شک بالینی به مننژیت ( وجود علایمی مانند : حال عمومی بد، استفراغ‌های مکرر، شیرنخوردن، علایم افزایش ICP ، لتارژی، عدم وجود کانون مشخص برای تب، شک به پنمونی هموفیلوس آنفلونزا و علایم تحریک مننژ ) و در کودکان بیش از 24 ماه در صورت وجود علایم تحریک مننژ، یا حال عمومی بد ، آزمایش پونکسیون نخاع درخواست‌شد. تعدادی از والدین به انجام پونکسیون نخاع رضایت ندادند، ولی تمام کودکان به مدت حداقل 24 ساعت در اورژانس بیمارستان تحت نظر بودند و در صورتی که در حین بستری علایمی مشکوک به نفع مننژیت پیدا می‌کردند، مجدداً معاینه و آزمایش می‌شدند و چنانچه بعد از 24 ساعت حال عمومی رو به بهبود می‌رفت و تب بیمار قطع می‌شد، ترخیص می‌شدند. ذکر این نکته لازم است کودکانی که از ابتدا باتشخیص مننژیت بستری می‌گردیدند، باوجود داشتن تب و تشنج از مطالعه خارج شدند .

پونکسیون مایع نخاع از فضای بین‌مهره‌ای

L₄- L₅ یا L₅- S₁ با سرسوزن 23-18 انجام شد و نمونه مایع‌نخاع جهت‌آنالیز (سلول، قند، پروتئین)، رنگ آمیزی گرام و کشت به آزمایشگاه بیمارستان شهید فهمیده ارسال گردید . در مواردی که نمونه مایع نخاع پیکور می‌شد، مجدداً بعد از 12 ساعت پونکسیون مایع نخاع درخواست می‌گردید .

برای تمام بیماران چک لیستی تهیه گردید و اطلاعاتی از قبیل سن ، جنس ، فاصله زمان تب و تشنج، سابقه تب و تشنج قبلی و نوع تشنج ( ساده یا کمپلکس ) مورد ارزیابی قرارگرفت.

یافته‌ها:

از مجموع 544 بیمار 346 نفر پسر و 198 نفر دختر بودند و شایع‌ترین سن ابتلا به بیماری تب و تشنج 18-12 ماه بود ( 93/18% ).

در 30 بیمار (5/5% ) قبل از وقوع تشنج ، تب گزارش نشد، ولی در بیمارستان تب بیماران بالا بود
و در 6/89% بیماران، تشنج طی 24ساعت اول بیماری تب‌دار ایجاد شده بود (جدول 1).

جدول 1- توزیع 544 کودک مبتلا به تب و تشنج بر حسب فاصله زمانی تب با تشنج در بیمارستان شهید فهمیده کرمانشاه

طی سال‌های 79-1377.

فراوانی فاصله‌تب‌با‌تشنج(ساعت)	مطلق	نسبی	تجمعی
0	30	5/5	5/5
24<	457	1/84	6/89
48-24	41	5/7	1/97
48>	16	9/2	100

75/27% بیماران سابقه تب و تشنج داشتند و در
4/61% تشنج از نوع ساده و در 6/38% از نوع کمپلکس بود .

5% کودکان با سن بیش از 18 ماه علایم تحریک مننژ داشتند . آزمایش پونکسیون نخاع در 154 کودک (109 بیمار با سن زیر 18 ماه ، 19 بیمار با سن
24-18 ماه و 26 بیمار باسن‌بیش‌از 24ماه) انجام شد. از کل مواردی که آزمایش پونکسیون مایع نخاع برای آن‌ها انجام شد، در4 مورد آنالیز مایع نخاع تغییراتی به نفع مننژیت باکتریال نشان داد و در سه‌مورد رنگ‌آمیزی گرام ، دیپلوکوک گرام مثبت گزارش شد. کشت مایع نخاع در هر چهار مورد منفی بود؛ لذا مبنای تشخیص مننژیت باکتریال آنالیز مایع نخاع و رنگ آمیزی گرام بود . فراوانی مننژیت در کل بیماران مبتلا به تب و تشنج 73/0 درصد برآورد گردید (جدول 2).

در کودکان زیر 18 ماه مبتلا به مننژیت ، علایم تحریک مننژ منفی بود و فقط در جریان تب دچار تشنج شده بودند. در بیماران مبتلا به مننژیت به مدت 14-10 روز آنتی بیوتیک وریدی تجویز گردید.

جدول 2- توزیع فراوانی مننژیت در 544 کودک مبتلا به تب و تشنج بر حسب سن در بیمارستان شهید فهمیده کرمانشاه طی سال‌های 79-1377.

مننژیت

سن‌(ماه)

دارد

ندارد

جمع

12-6

(37/0 )

(34/14 )

(71/14)

18-12

(18/0 )

102

(76/18 )

103

(94/18)

24-18

( 18/0 )

100

(38/18)

101

(56/18)

24>

( 0 )

260

(79/47)

260

(79/47)

جمع

(73/0 )

540

(27/99)

544

(100)

بحث :

نتایج این مطالعه نشان داد فراوانی مننژیت در بیماران مبتلا به تب و تشنج 73/0 درصد می‌باشد .

درمطالعه‌ای که توسطTeach در سال 1999 انجام شد، در 66کودک مبتلا به تب و تشنج پونکسیون مایع نخاع انجام گرفت که در هیچکدام کشت مایع نخاع مثبت نشد (8). در مطالعه Trainor در 135 کودک مایع نخاع بررسی شد که کشت مایع نخاع در همه مواردمنفی بود (9). Teach و Trainor اعلام نمودند که مننژیت باکتریال در بیماران مبتلا به تب و تشنج غیرشایع است (8و9). با توجه به اینکه در این دو مطالعه مبنای تشخیص مننژیت ، فقط کشت مایع نخاع بوده است، به نظر می‌رسد موارد منفی کاذب در اتخاذ چنین نتیجه‌ای نقش اساسی داشته‌اند.

در سال 1378 ، دکتر طالبیان شیوع مننژیت را در کودکان زیر 2 سال 8/3% گزارش کرد و توصیه نمود در تمام کودکان زیر 2 سال مبتلا به تب و تشنج پونکسیون مایع نخاع انجام شود (10) و در مطالعهAbue Kteish و همکاران شیوع مننژیت در کودکان زیر 2 سال مبتلا به تب و تشنج 4% گزارش شده و تأکید شده است که در تمام کودکان زیر دو سال مایع نخاعی بررسی گردد (3). نتیجه مطالعه ما فراوانی مننژیت را در کودکان زیر 24 ماه، 41/1 درصد نشان داد که کمتر از فراوانی مننژیت در سایر مطالعات (3و10) می‌باشد. به نظر می‌رسد یکی از عواملی که باعث این اختلاف شده، عدم رضایت بعضی از والدین به پونکسیون مایع نخاع باشد و مسأله دیگر اینکه درمطالعات ذکرشده (3و7 ) تمام کودکان زیر 24 ماه مورد آزمایش قرار گرفته‌اند، در صورتی که در مطالعه ما ، بچه‌های زیر 18 ماه و در بچه‌های 24-18 ماه با شک بالینی به مننژیت مایع نخاع آزمایش شد .

از مجموع 544 بیمار مورد مطالعه 8/63%پسر و
2/36% دختر بودند و در مطالعه دکتر طالبیان فراوانی تب و تشنج در پسرها اندکی شایع‌تر از دخترها بود
(10). در این مطالعه حداکثر فراوانی تب و تشنج بین سنین 18-12 ماه بود . درمنبع دیگری حداکثر شیوع سنی تب و تشنج 18-14 ماهگی ذکر شده است (6) و در مطالعه‌ای دیگر حداکثر فراوانی تب و تشنج بین سنین 12-6 ماه گزارش گردیده است (10). در مطالعه ما در 5/5% بیماران قبل از وقوع تشنج ، تب گزارش نشد و در 75/27% بیماران سابقه تب و تشنج مثبت بود. در بعضی از کتب مرجع گزارش شده است 7-5% بیماران قبل از تشنج تب نداشته‌اند واحتمال‌عود‌تب و تشنج حدود 30% می‌باشد (2و6). در این بررسی در 5% کودکان بالای 18 ماه علایم تحریک مننژ مثبت بود، ولی درمایع نخاع تغییراتی به نفع مننژیت مشاهده نشد؛ یعنی این بیماران مننژیسموس داشتندو با معاینات و آزمایش‌های بعدی مشخص شد در اکثر موارد علت مننژیسموس بیماری‌هایی مانند : سالمونلوز ، شیگلوز ، میالژی ، آنفلوانزا سرماخوردگی است . نتایج به‌دست آمده از این مطالعه حاکی از آن‌است که مننژیت درکودکان زیر 18 ماه می‌تواند فقط با تب و تشنج بدون علایم اختصاصی تحریک مننژ بروز نماید و به نظر می‌رسد پونکسیون مایع نخاع به صورت معمول در کودکان زیر 18 ماه که با تب و تشنج مراجعه می نمایند، کار منطقی و درستی باشد؛ ولی جهت دستیابی به آمار دقیق‌تر توصیه می‌شود این مطالعه در سطح وسیع‌تر انجام گردد .

تشکر و قدردانی :

بدین‌وسیله از زحمات آقای دکترعلی ظهرابی که در تدوین و تکمیل یافته‌ها کمال همکاری را داشته‌اند و همچنین از آقای مهندس برزگر که در ویراستاری متن اهتمام بسیارنمودند، صمیمانه تشکر و قدردانی می‌گردد .

References:

1. Shinnar Sh. Febrile sizures : In: Swaiman K| Ashwals| editors. Pediatric neurology. Vol 1 | 3rd ed

.Boston : Mosby ; 1999| P. 679-681.

2. Fishman AM. The nervous system: In : Mc Millan AJ| De Angelis CD| editors. Oskis pediatrics. Vol 1

|3rd ed. Philadelphia: Wolter Kluwer Company; 1999| P.1949-1952.

3. Abuekteish F| Daoud AS | Alsheyyab M| Nouman M. Demographic characteristics and risk factors of

first febrile seizures. J Trop Doct 2000 Jan ; 30(1) : 25-7.

4. Green SM. Can seizures be the sole manifestation of meningitis in febrile children? J Pediatrics 1993;

92: 527-534 .

5. محمدی م . اندیکاسیون پونکسیون مایع نخاع در بیماران مبتلا به تب و تشنج دوازدهمین کنگره بین المللی
اطفال . مهر 1379.

6. Haslam AR. The nervous system: In: Behrman ER | Ligman RM| Jenson H| editors. Nelson text book

of pediatrics. Vol 2| 16^th ed. Philadelphia: Suanders Company ; 2000| P. 1818-1820.

7. Stenklyft PH. Febrile seizures. J Emerg Med Clin North Am 1994 ; 12 : 989-999.

8. Teach SJ| GeilpA. Incidence of bacteremia| UTI and unsuspected bacterial meningitis in children with

febrile seizures. J Pediatr Emergcare 1999 Feb; 15(1): 9-12.

9. Trainor JL| Hampers LC| Krug SE| Listernick R. Children with first time simple febrile seizures are at

low risk of serious bacterial illness. J Acad Emerg Med 2001 Aug ; 8(8): 781-7

10. طالبیان ا، امیری ق. علایم بالینی و یافته‌های مایع مغزی نخاعی در کودکان زیر دو سال با اولین تب و
تشنج در بیمارستان شهید بهشتی کاشان . مجله دانشگاه علوم پزشکی قزوین . شماره 12 زمستان 1378 .
ص 83-78

تجمیع شناسنامه کامپیوتر جمع آوری خودکار فروش کاشی مساجد ایجاد شناسنامه تجهیزات کاشی مسجدی هلپ دسک سازمانی هلپ دسک IT Help Desk کاشی سنتی ایرانی مدیریت تجهیزات IT مدیریت تجهیزات آی تی کارتابل درخواست ها کارتابل درخواست های IT جمع آوری خودکار نرم افزارها جمع آوری سیستم های شرکت جمع آوری سیستم های سازمان تجمیع اطلاعات تجمیع اطلاعات IT تجمیع کامپیوترها مدیریت IT سیستم جمع آوری شناسنامه کامپیوتر سیستم مدیریت کلان IT سیستم مدیریت فنآوری اطلاعات ابزار مدیران IT ابزار مدیران فنآوری اطلاعات سامانه تجمیع خودکار شناسنامه جمع آوری سیستم کامپیوتر

آخرین اخبار

مطالعه موردی پیاده سازی برنامه بهبود کیفیت در معاونت پشتیبانی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران

جایگاه و نقش عامل « کیفیت و پاسخگویی به شهروندان » در مدل اقتضایی« حرکت سرامد »

تعیین میزان یادگیرنده بودن وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از دیدگاه مدیران ارشد و میانی ستاد مرکزی- 1383

سیستم آموزشگر هوشمند مبتنی بر هستان شناسی

تاثیر اعتقاد وپشتیبانی مدیران برپایداری سیستم مدیریت تضمین کیفیت

تبصره 35 و عوامل مؤثر بر حرکتهای بهره وری در سازمانها