hc8meifmdc|2011A6132836|Tajmie|tblnews|Text_News|0xfdff79ff03000000f807000001000200
علل پایین بودن کیفیت بیماریابی سرطان گردن رحم
در نظام خدمات بهداشتی درمانی استان همدان
دکتر مرضیه فریمانی*، دکتر ناهید انواری**
چکیده
سابقه و هدف: پاپ اسمیر از سال 1370 در کشور ما در سیستم بهداشتی انجام می‌شود، ولی متأسفانه موارد غیرطبیعی این آزمایش بسیار پایین است (146/0% در سال
1378)، در حالی‌که
طی بررسی
سیمای مرگ در سال 1378 این سرطان نهمین علت مرگ در 4 استان نمونه کشوری
بوده است. هدف از این مطالعه
که با مشارکت مرکز بهداشت همدان صورت گرفت، تعیین علل
پایین‌بودن کیفیت پاپ اسمیر در استان
همدان بوده است.
مواد و روش‌ها: از کلیه نمونه‌های تهیه شده در سیستم بهداشتی استان همدان که توسط
سیتولوژیست‌ها تفسیر شده بود، 1224 نمونه در طول سال 1379 به طور تصادفی سیستماتیک انتخاب شد و توسط پاتولوژیست بازبینی گردید و به دو پرسش
پاسخ داده شد: آیا نمونه‌ها
به‌درستی تهیه شده‌اند؟ و آیا نمونه‌ها به‌درستی
تفسیر شده‌اند؟ سپس نتایج با آمار
توصیفی ارایه شد.
یافته‌ها: به طور کلی
مشکلات در 3 دسته اصلی طبقه‌بندی شدند: دسته اول، اشکال توسط نمونه‌گیران که 7/11 درصد از کل مشکلات مربوط به این قسمت
بود و ازآن میان 7/43 درصد مربوط به نبودن سلول‌های آندوسرویکس، 7/34 درصد مربوط به سلولاریته کم، 8/28 درصد مربوط
به پوشیده‌شدن لام با سلول‌های التهابی و 2/4 درصد مربوط به فیکساسیون ضعیف بود. دسته دوم، مشکلات مربوط به آماده‌سازی
نمونه توسط سیتولوژیست‌ها شامل رنگ آمیزی و چسباندن لامل روی آن بود. 5/74 درصد مشکلات مربوط به این قسمت بود که در 47 درصد کل
لام‌ها این مشکل به‌حدی بود که لام به‌طور کلی قابل ارزیابی نبود. این اشکالات به‌ترتیب اهمیت
شامل استفاده از چسب نامناسب در 1/30 درصد از کل نمونه‌ها، 2/14درصد مربوط به استفاده از رنگ‌آمیزی نامناسب و 7/2 درصد مربوط به اشکالات قرار دادن لامل روی لام بود. دسته
سوم، مربوط به تفسیر نمونه‌ها توسط سیتولوژیست بود که از این نظر پس از حذف نمونه‌های با کیفیت نامناسب بین سیتولوژیست و
پاتو لوژیست 6/96 درصد
مطابقت وجود داشت.
بحث: مهم‌ترین نکته در کیفیت
پایین غربالگری در این مطالعه مربوط
به تفسیر نمونه‌ها بود. حساسیت این آزمایش در ایران بسیار پایین‌تر از حد استاندارد جهانی است (حساسیت 17/1 % در مقابل70%) که نیاز به تحول اساسی در نوع نمونه‌گیری
دارد.
کلیدواژه‌ها: بیماریابی، پاپ اسمیر، سرطان گردن رحم، همدان
مقدمه
با معرفی پاپ اسمیر به عنوان یک اقدام برای غربالگری سرطان گردن رحم، از
سال 1950 شیوع این بیماری حدود 79 درصد کاهش داشته و همچنین موجب 70 درصد کاهش در مرگ و میر شده است و هم‌اکنون
در رده ششم از علل مرگ و میر زنان قرار دارد(1و2).
چنانچه لام‌های تهیه‌شده از کیفیت خوبی برخوردار نباشند، از حساسیت آن کاسته خواهد شد (2). اغلب مطالعات اخیر
افزایش درصدموارد کاذب منفی را حاصل پایین‌بودن
حساسیت پاپ اسمیر عنوان نمودند(3).
در یک مطالعه، حساسیت، اختصاصی بودن و
ارزش پیش‌گویی مثبت آن به‌ترتیب 53، 95 و 47 درصد ذکر گردیده است (3). دلایل زیادی برای عدم تشخیص سلول‌های غیرطبیعی در اسمیر بیان شده است که یکی
از آن‌ها
اشتباه در نمونه‌گیری است (5-3). همچنین روش‌های
بسیاری برای بهبود کیفیت این آزمایش پیشنهاد شده که شامل آموزش در نحوه نمونه‌گیری است (6).
تغییر در تکنیک نمونه‌گیری، وسایل مورد استفاده، تکنیک‌های رنگ‌آمیزی و حتی
تغییر در تفسیر آن می‌باشد (1و3).
درمان ضایعات پره‌اینوزیو
کاملاً مؤثر است و در صورت عدم درمان
60-40 درصد ضایعات به سمت سرطان مهاجم پیشرفت می‌کنند. طی یک بررسی در سال 1378 مربوط به
سیمای مرگ در 4 استان کشور این بیماری نهمین علت مرگ در ایران بوده است (7).
طبق گزارش‌ها میزان بروز سرطان گردن رحم در منطقه غرب آسیا، عربستان و پاکستان به ترتیب 107، 30 و 1200 در 100000 می‌باشد. میزان
شیوع دیسپلازی در
پاکستان حدود 14 درصد است (8).
طبق آمار سال 1378 در بخش دولتی
حدود 700000 لام دیده شد، و 1154 مورد دیسپلازی گزارش شده است؛ بنابراین
شیوع دیسپلازی قابل تشخیص با پاپ اسمیر در کل کشور حدود 16/0 درصد بوده
است (9).
اگر میزان شیوع دیسپلازی را در کشور ایران، معادل
پاکستان در نظر
بگیریم که از نظر مذهبی و فرهنگی و اقلیمی مشابهت بیشتری با کشور ما دارد، حساسیت پاپ
اسمیر در کشور ما در حدود17/1 درصد خواهد بود که با حساسیت
استاندارد حداقل 70 درصد اختلاف واضح دارد (10). آمار پاپ اسمیر کشوری طی سال‌های
79-1375 نشان می‌دهد که میزان زنان واجد شرایط تحت پوشش از 7 درصد در
سال 1375 با رشد کندی به حدود 19 درصد در سال 1379 رسیده است، ولی میزان نتایج غیرطبیعی آن از 087/0 درصد در سال 1375 به 146/0 درصد رسیده است (9).
در استان همدان در سال 1379
جمعیت در حدود 1696837 نفر بود. 20 درصد آن شامل زنان
در سنین 65-20 سال واجد شرایط
بودند و اگر بپذیریم که این زنان همگی باید هر 3 سال یک‌بار آزمایش پاپ‌اسمیر بدهند، باید حدود
113122 نفر مورد غربالگری قرار می‌گرفتند، ولی تنها
37352 مورد لام در سال 1379 بررسی شده است. از این تعداد 2233 مورد طبق گزارش مرکز بهداشت به
دلایل مختلف غیرقابل رؤیت بودند و از این تعداد
یک مورد کارسینوم و 5 مورد
دیسپلازی گزارش شده که با شیوع 016/0 درصد حتی از آمار کشوری در همان سال بسیار کمتر است (یک نهم آمار کشوری) در حالی‌که در همان سال از نظر تعداد زنانی که تحت پوشش انجام
پاپ اسمیر قرار داشتند، نسبت به آمار
کشوری در همان سال بیشتر بوده است (33% در مقابل
19%).
از این آمار می‌توان
نتیجه‌گرفت که یا شیوع سرطان
گردن رحم در کشور ما فوق‌العاده
ناچیز است که در این صورت، غربالگری آن مقرون به صرفه نیست و یا ابزار ما برای کشف زودرس
بیماری به دلایلی قابلیت لازم را ندارد.
آمار مرگ و میر ناشی از بیماری مؤید این‌است که پاپ اسمیرهای انجام‌شده
در کشور ما یا از جمعیت‌های درمعرض‌خطر اخذ نمی‌شود، یا نحوه گرفتن آن صحیح نمی‌باشد و یا به‌درستی تفسیر نمی‌شوند. این مطالعه
برآن است تا به سؤالات مذکور در صورت امکان پاسخ دهد.
از این رو برآن شدیم تا کیفیت بررسی لام‌ها را مورد بازبینی قرار دهیم و مشکلات آن را با همکاری مرکز بهداشت استان همدان بررسی نماییم.
مواد و روش‌ها
از میان کل 37353 مورد پاپ اسمیرهای انجام‌شده در نیمه اول سال 1379
که توسط تکنسین در مراکز بهداشت استان تفسیرشده‌بود، ازطریق جدول اعداد تصادفی تعداد 1224 مورد لام به نسبت پاپ اسمیرهای انجام‌شده در هر شهرستان انتخاب شد و توسط
پاتولوژیست همکار طرح مورد بازبینی
قرارگرفت. از ابتدای کار بازبینی توسط پاتولوژیست متوجه شدیم که
اشکالات تکنیکی در تهیه لام شامل چسب به‌کاررفته
و نوع رنگ‌آمیزی در تعدادی از لام‌ها به‌اندازه‌ای است که لام قابل‌بررسی نمی‌باشد (البته شاید چسب لام در حالت تازه که مورد استفاده
سیتولوژیست قرار گرفته، مشکلی نداشته و به تدریج کدر شده است). این اشکال در بعضی از شهرستان‌ها
قسمت عمده‌ای از لام‌ها را شامل می‌شد. پس از مشورت با همکار متخصص آمار قرار شد
این مسأله به عنوان
یکی از مشکلات طرح مطرح شود
و
نمونه‌های انتخابی تغییر نکند. مسأله دیگر عدم نگهداری نمونه‌ها
در شهرستان تویسرکان بود؛ بنابراین نمونه‌های این شهرستان وارد بررسی نشدند. در هنگام بررسی مجدد، پاتولوژیست به دو نکته در مورد
هر لام اشاره می‌کرد. ابتدا نحوه
تهیه صحیح نمونه توسط نمونه‌گیران، مورد بررسی قرار می‌گرفت (وجود سلول‌های آندوسرویکال، سلولاریته مناسب، عدم وجود اتولیز و مواد لوبریکانت یا خارجی در نمونه و همچنین عدم
پوشانیده‌شدن کامل لام توسط سلول‌های التهابی به‌عنوان نمونه‌گیری
صحیح تلقی می‌شد) و سپس چگونگی آمادگی لام و تفسیر آن توسط
سیتولوژیست بررسی می‌شد (کدرشدن لام بر اثر استفاده از چسب نامناسب در لام یا لامل، رنگ‌آمیزی نامناسب و همچنین عدم
گزارش سلول‌های آتیپیک و یا دیسپلاستیک در نمونه به عنوان اشکالات کار سیتولوژیست مورد توجه بود). در نهایت، موارد تحت بررسی در چک‌لیست وارد و ارایه گردید و نتایج حاصل با آمار توصیفی ارایه گردید.
یافته‌ها
از مجموع 1224
نمونه لام مورد بررسی، 260 مورد به‌حدی
اشکالات تکنیکی از نظر چسب مورداستفاده
و یا رنگ‌آمیزی
داشتند که نمونه‌ها قابل‌بررسی نبودند. از 964 لام
باقیمانده تنها 618 مورد بدون اشکال بودند و بقیه به‌رغم داشتن اشکالات، قابل‌بررسی بودند.
به‌طورکلی، مشکلات در سه دسته اصلی طبقه‌بندی
شدند:
1- اشکالات مربوط به نحوه نمونه‌گیری: 7/11 درصد از کل نمونه‌ها دارای این مشکل بودند که از میان
اشکالات مربوط به نمونه‌گیران، 7/43 درصد مربوط به نبودن سلول‌های آندوسرویکس، 7/34 درصد مربوط
به سلولاریته کم، 8/28 درصد مربوط به پوشیده‌شدن لام با سلول‌های التهابی و 2/4 درصد مربوط به فیکساسیون ضعیف بود.
نتایج فراوانی کیفیت تهیه نمونه پاپ اسمیر تهیه‌شده
در جدول 1 آورده شده است.
2- اشکالات مربوط به آماده‌سازی
نمونه‌ها توسط سیتولوژیست‌ها: 5/74 درصد از کل اشکالات نمونه‌ها
مربوط به این قسمت بوده که در 47 درصد کل لام‌ها این مشکل به‌حدی
بوده‌است که نمونه‌ها قابل‌استفاده نبوده است. این اشکالات به‌ترتیب اهمیت شامل اشکالات آماده‌سازی مربوط به استفاده از چسب نامناسب (1/30%)، رنگ‌آمیزی
نامطلوب (2/14%)
و اشکالات مربوط به قرار‌دادن لامل روی لام (7/2%) بوده
است.
از اشکالات مربوط به چسب، اسدآباد با 9/98 درصد چسب نامطلوب و کدر بیشترین
درصد شیوع و همدان با صفر درصد کمترین میزان اشکال را در
میان شهرستان‌های استان دارا بودند. نتایج مربوط به کیفیت چسب نمونه‌های
مورد بررسی به تفکیک شهرستان‌ها در
جدول 2 آورده شده است.
جدول1- فراوانی کیفیت تهیه نمونه پاپ اسمیر تهیه‌شده در نیمه اول سال 1379 برحسب شهرستان‌های استان
همدان
|
شهرستان
|
کیفیت نمونه
|
جمع
|
|
مطلوب*
|
نامطلوب**
|
|
تعداد
|
درصد
|
تعداد
|
درصد
|
تعداد
|
درصد
|
|
اسدآباد
|
5
|
3/83
|
1
|
7/16
|
6
|
100
|
|
بهار
|
41
|
2/73
|
15
|
8/26
|
56
|
100
|
|
رزن
|
19
|
5/90
|
2
|
5/9
|
21
|
100
|
|
کبودرآهنگ
|
59
|
8/90
|
6
|
2/9
|
65
|
100
|
|
ملایر
|
67
|
1/76
|
21
|
9/23
|
88
|
100
|
|
نهاوند
|
5
|
3/83
|
1
|
7/16
|
6
|
100
|
|
همدان
|
350
|
1/93
|
26
|
9/6
|
376
|
100
|
|
جمع کل
|
591
|
3/88
|
72
|
7/11
|
618
|
100
|
* وجود سلول‌های آندوسرویکال یا
متاپلاستیک در نمونه، سلولاریته مناسب، عدم وجود
اتولیز و مواد لوبریکانت یا خارجی درنمونه
** عدم وجود
سلول‌های آندوسرویکال یا متاپلاستیک درنمونه، سلولاریته کم، وجود اتولیز و مواد لوبریکانت در نمونه و پوشانده‌شدن کامل
اسمیر توسط سلول‌های التهابی
جدول2- توزیع
فراوانی کیفیت چسب نمونه‌های پاپ
اسمیر تهیه‌شده در نیمه اول سال 1379 برحسب شهرستان‌های تابعه
استان همدان
|
شهرستان‌های محل تهیه نمونه‌های پاپ‌اسمیر
|
کیفیت چسب لام نمونه‌های پاپ اسمیر
|
جمع
|
|
نامطلوب
|
غیرقابل دسترسی(کدر)
|
مطلوب
|
|
تعداد
|
درصد
|
تعداد
|
درصد
|
تعداد
|
درصد
|
تعداد
|
درصد
|
|
اسدآباد
|
30
|
33
|
60
|
9/65
|
1
|
1/1
|
91
|
100
|
|
بهار
|
48
|
8/57
|
28
|
7/33
|
7
|
4/8
|
83
|
100
|
|
رزن
|
32
|
8/47
|
27
|
3/40
|
8
|
9/11
|
67
|
100
|
|
کبودر اهنگ
|
35
|
7/50
|
4
|
8/5
|
30
|
5/43
|
69
|
100
|
|
ملایر
|
33
|
1/18
|
82
|
1/45
|
67
|
8/36
|
182
|
100
|
|
نهاوند
|
0
|
0
|
89
|
7/93
|
6
|
3/6
|
95
|
100
|
|
همدان
|
0
|
0
|
0
|
0
|
376
|
100
|
376
|
100
|
|
جمع کل
|
178
|
5/18
|
290
|
1/30
|
495
|
4/54
|
963
|
100
|
3- اشکالات مربوط به تفسیر نمونه‌ها: در مجموع از کل نمونه‌های بازبینی‌شده پس از حذف موارد غیرقابل‌بررسی
بین تفسیر سیتولوژیست و پاتولوژیست 6/96 درصد مطابقت وجود داشته است.
بحث
در این مطالعه شایع‌ترین مشکل
مربوط به کار سیتولوژیست‌ها در آماده‌سازی لام‌ها بوده است (4/74% نمونه‌ها). نتیجه غیر مترقبه حین
تحقیق وجود اشکالات تکنیکی در آماده‌سازی
نمونه‌های پاپ اسمیر برای مطالعه
بوده است. کدرشدن چسب لام به حدی که مانع از رؤیت سلول‌ها شده و یا کم‌رنگ‌بودن اسمیرها در حدی که خصوصیات هسته و
سیتوپلاسم قابل‌بررسی نباشد، موجبات
حذف 260 نمونه از مطالعه و بررسی 346 لام دیگر با عنوان نامطلوب گردید.
کم‌رنگ‌بودن اسمیرها ناشی از مصرف رنگ‌های غیراستاندارد، رنگ‌های تاریخ‌مصرف گذشته و یا عدم رعایت زمان لازم برای رنگ‌آمیزی بوده است.
کدرشدن چسب لامل پس از 12-6 ماه
می‌تواند ناشی از رقیق‌کردن و یا کم‌مصرف‌کردن چسب باشد.
در مراکز دانشگاهی استان، چسب ایرانی مشابه برای نمونه‌های
سیتولوژی مورد استفاده قرار می‌گیرد
و کدرشدن آن گرچه پیش از موعد روی‌می‌دهد، ولی با این
سرعت و شدت نیست. درحالی‌که
نظام بهداشتی‌درمانی بر بایگانی لام‌های سیتولوژی به مدت 3 سال برای ارزیابی مجدد تأکید می‌نماید،
کدر شدن چسب لامل پس از 6 تا 12 ماه عیب فنی عمده‌ای محسوب می‌گردد.
از آنجاکه تمامی سیتولوژیست‌ها
دوره‌های آموزشی لازم را طی کرده‌اند، این اشکالات
فنی می‌تواند ناشی از صرفه‌جویی بیش از حد، حتی به قیمت لطمه به کیفیت کار یا استفاده از مواد نامرغوب
و همچنین عدم نظارت کافی بر کار آنان باشد. در مواردی سیتولوژیست به‌اشتباه
لامل را به پشت لام چسبانده بود (2.7 درصد اشکالات
مربوط به لامل) و به رغم اینکه در بررسی اولیه توسط خودش هم این‌گونه لام‌ها قابل بررسی نبودند، برگه جواب به بیمار ارایه نموده بودند.
درمجموع چنین سهل‌انگاری‌های فنی را می‌توان نشانه‌ای از سهل‌انگاری‌های مشابه در هنگام تفسیر لام نیز در نظر گرفت. به نظر می‌رسد
مشکل فوق با آموزش مناسب، بازبینی منظم و تصادفی روی کار آن‌ها توسط پاتولوژیست و دادن بازخورد مناسب به سیتولوژیست قابل‌حل
باشد.
مشکل بعدی مربوط به کار نمونه‌گیران بوده است (7/11% نمونه‌ها).
همان‌طور که می‌دانیم چنانچه نحوه تهیه نمونه از کیفیت
کافی برخوردار نباشد، از حساسیت آزمایش کاسته خواهد شد. اغلب مطالعات، نمونه‌گیری ناکافی را دلیل عمده افزایش موارد منفی کاذب ذکر می‌نمایند. اولین نکته در عدم نمونه‌گیری صحیح، نبودن سلول‌های آندوسرویکال است که گویای این واقعیت
است که نمونه از منطقه ترانزیشنال گرفته نشده است. این منطقه از نظر بروز CIN و سرطان‌ها ناحیه مهمی است و اساس این آزمایش،
نمونه‌گیری از همین منطقه است.
یکی از مشکلات دیگر در این خصوص
استفاده از اسپاچول به‌تنهایی در
نمونه‌گیری سیستم بهداشتی است، درحالی‌که در روش سنتی استاندارد باید برای گرفتن سلول‌های آندوسرویکال از سوآپ استفاده کرد. اهمیت این
نکته بیشتر در مواردی است که به دلایل آناتومیک قادر به برداشن نمونه خوب از
آندوسرویکس نیستیم.
در مطالعه ما نیز عمده اشکال در
نمونه‌گیری، مربوط به نبود سلول‌های قسمت داخلی دهانه رحم (آندوسرویکال) و
سلولاریته کم بوده است. بعضی از محققان استفاده از سیتوبراش را در این موارد ارجح
می‌دانند و هزینه آن را نیز در
مجموع کمتر از روش‌های سنتی می‌دانند( ).
مطالعات جدید خطاهای نمونه‌گیری و آماده‌سازی را با کاربرد یک واسطه مایع برای جمع‌آوری نمونه تقریباً حذف و باعث بهبود حساسیت تا 80 درصد شده‌اند. در این روش 90-80 درصد سلول‌های جمع‌آوری‌شده توسط برس سیتولوژی به یک لوله
محتوی مایع نگهدارنده منتقل می‌شوند که در مقایسه با روش‌های
سنتی اسلاید شیشه (به میزان 20-10%)، سلول‌های بسیار بیشتری منتقل خواهند شد. علاوه برآن، این روش مانع خشک‌شدن
نمونه در معرض هوا خواهد شد. سلول‌های محتوی مایع از فیلتر عبور داده می‌شود که خود
موجب به تله‌افتادن سلول‌های اپتلیال و التهابی می‌شود و همچنین با
تهیه یک نمونه نازک امکان تفسیر بهتر را به سیتولوژیست می‌دهد و نمونه‌های
غیرمطلوب را به میزان
70 تا 90 درصد نسبت به روش‌های سنتی کاهش می‌دهد. شاید زمان آن رسیده است که ما نیز در روش‌های غربال گری تجدید نظر کنیم. برطرف
نمودن این مشکل نیز با کاربرد روش‌های جدید و وسایل مطلوب، نظارت بر اشکالات آن‌ها و آموزش در همان زمینه امکان‌پذیر است.
اما مهم‌ترین
نکته مربوط به کیفیت تفسیر نمونه‌هاست. هرچندکه در این بررسی کیفیت کار ظاهراً بسیار بالاست
(6/96% تطابق تفسیر سیتولوژیست با پاتولوژیست) و موارد عدم‌تطابق بیشتر مربوط به عدم‌گزارش آتیپی بوده
است. از 25 مورد عدم تطابق، 11 مورد مربوط به
عدم گزارش آتیپی بوده است که از این میان، 5 مورد آتیپی خفیف، 5 مورد آتیپی متوسط
و 1 مورد مربوط به آتیپی شدید گلاندولار
بوده است و به هر حال در هیچ‌کدام از این موارد عدم تطابق و همچنین در
هیچ‌موردی از گزارش سیتولوژیست‌ها تشخیص سرطان و یا دیسپلازی
مطرح نگردیده است، اما چند نکته
وجود دارد: در این سال نمونه‌های
مشکوک توسط پاتولوژیست بازبینی شده است، مهم‌تر آنکه نمونه‌های
نامطلوب عملاً حذف شدند و احتمالاً سیتولوژیست‌هایی که نمونه‌های دقیق‌تری تهیه کرده‌اند،
آن‌ها را دقیق‌تر هم تفسیر کرده‌اند. به عبارتی با حذف غیرعمد نمونه‌های نامطلوب، عملاً ما فقط کار سیتولوژیست‌هایی که با توجه به شرایط
موجود نمونه‌های مطلوبی را تهیه کرده بودند، بررسی کردیم. چه‌بسا
اگر در شرایطی قرار می‌گرفتیم که می‌توانستیم کار سیتولوژیست‌هایی را که در تهیه، رنگ‌آمیزی و چسب سهل‌انگارانه برخورد کردند، بررسی کنیم، تا این اندازه تطابق را هم به دست نمی‌آوردیم. مسأله دیگر مربوط به سن افراد
مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی است. این افراد اغلب در سنین ابتدای جوانی بودند و شاید دلیل
تعداد کم موارد دیسپلازی مربوط به طیف سنی مراجعین بوده است.
درمجموع، انجام پاپ‌اسمیر با شرایط ذکرشده
باوجود صرف هزینه گزاف برای تهیه و تفسیر آن از لحاظ اقتصادی به‌صرفه نیست.
در صورت امکان با توجه به اینکه این بیماری تقریباً نهمین عامل مرگ، در حداقل 4
استان کشور بوده است، غربالگری
و بیماریابی آن نیاز به بازنگری و تحول اساسی در نوع نمونه‌گیری و تفسیر آن، تعیین جمعیت پرخطر در ایران و نمونه‌گیری منظم در این گروه‌ها و همچنین آموزش
و نظارت مستمر بر کار نمونه‌گیران و سیتولوژیست‌ها دارد.
تشکر و قدردانی
برخود لازم می‌دانیم از زحمات بی‌دریغ جناب آقای
دکتر کاظم‌زاده مسئول بهداشت خانواده
مرکز بهداشت استان همدان و به‌خصوص
همکار محترمشان سرکار خانم قهرمانی به‌خاطر
جمع‌آوری نمونه‌ها از شهرستان‌های استان و همچنین جناب
آقای مهندس مانی کاشانی که در تجزیه و تحلیل آماری ما را یاری نمودند، کمال تشکر و قدردانی را بنماییم.
Abstract:
Causes
of Low Sensitivity of Papsmear Tests in Hamadan
Farimani|
M. 1 ; Anvari| N.2
1. Assistant Professor in Gynecology| Hamadan University of Medical
Sciences.
2. Assistant Professor in Pathology| Hamadan University of Medical
Sciences.
Introduction:
Papsmear test has been performed by public health services since 1991 in Iran. Although cervix cancer is reported 9th
cause of death in four studied counrties in 1999| unfortunately detection rate
of smear test is reported very low. The
aim of this study was to determine the cause of low sensitivity of Papsmear in
Hamadan province- north west of Iran.
Materials
and Methods: 1224 smears randomly selected from total smears
and were evaluated by cytologist in 2000. All smears were reevaluated with
pathologist to find out valid answers to these questions; do smears prepared
appropriately| and do smears evaluated correctly? Collected data was analyzed
using descriptive statistics.
Results:
Problems classified in 3 stages. Sampling stage (11.7%); included; 43.7% loss
of endocervical cell| 34.7% low cell density| 28.8% over coverage with
inflammatory cell and 4.2% poor fixation in sampling stage. Preparation stage
(74.5%); included coloring and sticking lamella to lame. 47.5% of prepared
smears were not valuable| 30.1% contained unfavorable stick| 14.2% with wrong
coloring| 2.7% related to putting the lamella over lame. Evaluation stage;
there was 96/6% agreement between cytologist and pathologist in this case after
excluding inappropriate smears from evaluation. .
Conclusion:
The study demonstrated that the most important problem in low sensitivity of
Papsmears was related to preparation stage rather than the sampling and
evaluation stages. Lower sensitivity of Papsmear test in Iran than other
countries (11/7% versus 70%) may put women at high risk of developing cervix
cancer. Training public health staffs and monitoring Pap smear test in Iran
is highly recommended.
Key
Words: Screening| Pap smear| Cervical Cancer
منابع
1. Berek JS| Rinehart RD| Adams PJ| Adashi
EY. Novak’s gynecology. 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2002| 1199-1232.
2. Ryan KJ| Brkowitz
RS| Barbieri RL| Dunaif A. Kistner gynecology and woman’s health. 7th
ed. Baltimore: Mosby| 1999| 100-114.
3. Garcia F| Mendez E| Baldwin S. Factors
that affect the quality of cytologic cervical cancer screening along the Mexico
- United States barber. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:467-72
4. Bibbo M. Comprehensive cytopathology. 1st
ed. New York: Mosby; 1996| PP.46-70
5. Risberg B| Andersson. Cervix-brush vs
spatula and cytobrushic evaluation. J Reprod Med 1997. 111-15
6. Cronje HS| Parham GP| Cooreman BF. A
comparison of four screening method for cervical neoplasia in developing
country. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:395-400
7. نقدی محسن. سیمای مرگ در
چهار استان کشور 1378. تهران :معاونت بهداشت وزارت
بهداشت درمان و آموزش پزشکی؛ سال 1378
8. World Health Organization. Cervical
cancer screening programs: cervical cytology basic consideration. Geneva: WHO;
1999
9. وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی. وضعیت غربال گری سرطان گر دن رحم. تهران: معاونت
بهداشتی اداره کل بهداشت خانواده، اداره زنان وسالمندان؛ سال 1379
10. وزارت بهداشت درمان و
آموزش پزشکی. چکیده تحلیل غربالگری سرطان گردن رحم در کشور و ارائه راهکارهای اجرائی. تهران: دفتر سلامت خانواده و جمعیت ، اداره زنان و
سالمندان؛ سال 1380