شیوع گواتر و ید ادرار در دانش آموزان 11-6 سالة شهر یزد در سال 1381

حسن مظفری خسروی[1]^*، علی دهقانی[2]، محمد افخمی[3]

خلاصه

سابقه و هدف: اختلالات ناشی از کمبود ید یکی از مهم‌ترین اپیدمی‌ها در دنیا می‌باشد و در کشور ما نیز از سال‌های گذشته به عنوان یکی از اپیدمی‌های مهم بوده است. اینک از شروع برنامه یددار کردن نمک نزدیک به 10 سال می‌گذرد. برای ارزیابی وضعیت اختلالات ناشی از کمبود ید، شناسایی مناطق در معرض خطر و پایش و ارزشیابی برنامه های کنترل آن، مثل برنامة یددار کردن نمک، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار می‌باشند. هدف از این مطالعه تعیین شیوع کلی گواتر و میزان ید ادرار دانش آموزان 11-6 سالة شهرستان یزد و نیز مشخص کردن وضعیت شهرستان پس از 10 سال اجرای برنامة یددار کردن نمک طعام است.

مواد و روش‌ها: در این مطالعه 1989 نفر دانش آموز ابتدایی(1367 نفر پسر و 622 نفر دختر) 6 تا 11 ساله از مدارس ابتدایی شهرستان یزد به روش نمونه‌گیری خوشه‌ای چند مرحله‌ای انتخاب و توسط دو پزشک آموزش دیده در ارتباط با معاینة غدة تیرویید دانش آموزان معاینه شدند. از یک سیزدهم کل افراد (140 نفر) نمونة ادرار و نمک مصرفی در منزل جمع‌آوری شد. ید ادرار به روش هضمی و ید نمک با استفاده از کیت تست سریع به صورت کیفی اندازه‌گیری گردید.

یافته‌ها: شیوع کلی گواتر در شهرستان 2/40، در دختران 41 و در پسران 9/39 درصد مشخص شد. از سوی دیگر شیوع گواتر درجة یک 7/38 (دختران 2/39% و پسران 5/38%) و درجة 2| 5/1 درصد (دختران 8/1% و پسران 4/1%) بدست آمد. تفاوت بین دختران و پسران از لحاظ آماری معنی‌دار نبود. شیوع کلی گواتر در سنین 9/6-6 | 9/7-7 | 9/8-8 | 9/9 –9 و 11-10 سال به ترتیب 39، 5/37، 42، 40 و 1/42، شیوع گواتر درجة 1 به ترتیب  7/38 | 2/35 | 5/40| 8/38 و 9/39 درصد و شیوع گواتر درجه 2 در این سنین به ترتیب 3/0 | 3/2 | 5/1 | 3/1 و 2/2 درصد بدست آمده است که شیوع گواتر در سنین مختلف تفاوت آماری معنی‌داری نیست ( 3/. = p). میانگین کلی ید ادرار 122±258 میکروگرم در لیتر، (در دختران 115±244 و در پسران 125±265 میکروگرم در لیتر) بدست آمد که تفاوت به لحاظ آماری بین دو جنس معنی‌دار نبود. در مجموع 10 درصد از افراد ید ادرارشان کمتر از 100، 4/26 درصد در حد کافی، یعنی 200-100 و 6/63 درصد بیش از 200 میکروگرم در لیتر بوده است. 7/40 درصد از افراد گروه ید ادرارشان 300 میکروگرم در لیتر و بالاتر بود. در کل 2/3 درصد از نمونه‌های نمک فاقد ید بوده است، 6/5 درصد در حد 15 پی.پی.ام و 2/91 درصد در حد 30 پی.پی.ام و بالاتر ید داشته‌اند. به این ترتیب تقریباً 8/96 درصد از نمونه‌های نمک یددار بوده است.

نتیجه گیری: نتایج این بررسی نشان می دهد، شیوع کلی گواتر، بخصوص گواتر درجة 2  بشدت در شهرستان یزد کاهش یافته است و به لحاظ ید ادرار، وضعیت نسبت به گذشته بسیار تغییر کرده است، به طوری که نه فقط ید ادرار افزایش یافته، بلکه درصد عمده‌ای از افراد ید ادرارشان از محدودة ایده آل تعیین شده توسط سازمان جهانی بهداشت فراتر رفته است

واژه‌های کلیدی: یزد، کمبود ید، گواتر اندمیک، ید ادرار، دانش آموزان ابتدایی

مقدمه

اهمیت ید در بدن بیشتر ناشی از نقش آن در غدة تیرویید و تشکیل هورمون‌های این غده می‌باشد. این هورمون‌ها، برای رشد طبیعی و تکامل فیزیکی و روحی انسان ضروری هستند. بیان مشکل اختلالات ناشی از کمبود ید تنها مربوط به گواتر نیست، بلکه نگرانی در تکامل مغز و بقاء جنین و تشخیص جمعیت در معرض خطر آن است که این مسئله را به عنوان اولویت عمدة بهداشتی و تغذیه‌ای بین المللی مطرح ساخته است، به طوری که اینک توسط سازمان جهانی بهداشت کمبود ید به عنوان شایع‌ترین علت قابل پیشگیری ضایعة مغزی شناخته شده است [14].

در کشور ما نیز از سال 1348[13] و پس از آن مطالعاتی از سال 1362 و بعد از آن [4،5،11] نشان دادند که درصد قابل توجهی از جمعیت کشور و به عبارتی تعداد زیادی از استان‌ها، یا مبتلا به برخی از اختلالات ناشی از کمبود و یا در معرض خطر آن هستند، به طوری که مطالعات دهة 60 نشان داد که حدود 20 میلیون نفر از جمعیت کشور در معرض کمبود خفیف تا شدید ید و 4 میلیون نفر گواتر واضح داشتند [8]؛ در نهایت، در سال 1368 به وضوح مشخص شد که اختلالات ناشی از کمبود ید در کشور از گستردگی زیادی برخوردار است و قطعاً برای مقابله با آن احتیاج به تشکیل کمیته‌ای مرکب از اعضاء علمی و اجرایی قوی است که با تدوین اهداف و راهکارهای مناسب با شرایط کشور بتواند بر این مشکل فائق آید، به همین دلیل در سال 1368 کمیتة کشوری مقابله با این اختلالات تشکیل و یکی از اهداف مشخص برای مبارزه، ساده‌ترین و معمول‌ترین برنامه، یعنی یددار کردن نمک طعام را برگزید. بدنبال اجباری شدن تولید نمک یددار در سال 1373، مصرف نمک یددار توسط خانوارها افزایش یافت، به گونه‌ای که یکی از آخرین بررسی‌ها در این خصوص نشان داد که 97 درصد از مردم ساکن در مناطق شهری و 93 درصد از مردم ساکن در مناطق روستایی از نمک یددار استفاده می‌کنند [7].

طبق بررسی سال 1368 شیوع گواتر در استان یزد بالای 70 درصد [8] و در مطالعة کشوری در سال 1375 شیوع کلی این اختلال در استان 48 درصد (درجه یک 46 و درجه دو 2 درصد) گزارش شد[6]. بنابر این، اینک که نزدیک به 10 سال از شروع طرح یددار کردن نمک می‌گذرد و بخش اعظم جمعیت تحت پوشش این برنامه قرار گرفتند، لازم بود مطالعه‌ای جامع در خصوص پایش این برنامه صورت پذیرد. به همین دلیل، این مطالعه با هدف تعیین شیوع گواتر به روش لمس، اندازه‌گیری ید ادرار و تعیین ید نمک مصرفی خانوارها در جمعیت دانش‌آموزی 6 تا 11 ساله در سطح شهرستان یزد انجام شد.

مواد و روش‌ها

این مطالعه از نوع توصیفی و به روش مقطعی از سال 1380 شروع و در سال 1381 پا یان یافت. افراد مورد مطالعة آن دانش‌آموزان مقطع ابتدایی، یعنی کودکان 11-6 سالة شهرستان یزد بودند. در این مطالعه 1989 نفر دانش‌آموز در قالب 91 خوشه به روش نمونه‌گیری خوشه‌ای چند مرحله‌ای متناسب با اندازة جمعیت (PPS)[4] نمونه‌گیری شدند.

معاینة بالینی غدة تیرویید توسط دو پزشک عمومی که قبلاً توسط فوق تخصص غدد به نحوة معاینة این غده طبق تقسیم‌بندی جدید سازمان جهانی بهداشت [16] آموزش لازم را دیده بودند، صورت گرفت و به این ترتیب گواتر به درجات
0، 1 و 2 و شیوع کلی گواتر (TGR)[5] مجموع درجة 1 و 2 در نظر گرفته شد.

برای تعیین ید ادرار و آزمایش نمونة نمک منازل، به صورت نمونه‌گیری تصادفی سیستماتیک یک سیزدهم از دانش‌آموزان نمونه‌گیری شدند(140 مورد). حدود 10 میلی‌لیتر ادرار دانش‌آموز در لولة پلاستیکی که قبلا شستشو و خشک شده بود، ریخته شد و در شرایط 20- درجة سانتیگراد نگهداری و در پایان نمونه‌گیری، نمونه‌ها در حالت منجمد به تهران، انستیتو تغذیه و صنایع غذایی کشور وابسته به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی ارسال گردید. ید ادرار به روش هضمی انجام شد که از روش های توصیه شدة سازمان جهانی بهداشت، یونیسف و ICCIDD می‌باشد [15].

دانش‌آموزی که نمونة ادرار از وی اخذ می‌گردید، پاکت پلاستیکی نیز به وی داده می‌شد تا حدود 10 گرم از نمک مصرفی در منزل خود را به داخل آن ریخته و تحویل دهد. نمونة نمک بلافاصله به وسیلة Rapid test kit اندازه‌گیری می‌شد.

تقسیم‌بندی ید ادرار بر اساس توصیة سازمان جهانی بهداشت صورت گرفت. به طوری که ید دفعی ادرار بیش از 300 میکروگرم در لیتر به عنوان دریافت بیش از حد کافی، 299-200 بیش از حد کافی، 199-100 حد کافی، 99-50 کمبود خفیف، 49-20 کمبود متوسط و چنانچه کمتر از 20 میکروگرم در لیتر بود به عنوان کمبود شدید تلقی شد[16].

داده‌ها توسط نرم‌افزار SPSSWIN مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. جهت مقایسة میانگین ید ادرار از آزمون آنالیز واریانس یک‌طرفه و t-test و نیز برای مقایسة توزیع درجات گواتر از تست مجذور کای استفاده شد. نتایج با 05/0p? معنی‌دار فرض شدند.

نتایج

به طور کلی از 1989 نفر دانش‌آموز که مورد معاینه قرار

گرفتند، 770 نفر(7/38 درصد) به گواتر درجة 1 و 30 نفر
(5/1 درصد) به گواتر درجة 2 مبتلا بوده‌اند، که به این ترتیب شیوع کلی گواتر برای شهرستان 2/40 درصد بدست آمده است. هم‌چنین فراوانی گواتر 1 و 2 در دختران به ترتیب244 نفر(2/ 39 درصد ) و 11 نفر( 8/1 درصد) و این ارقام برای پسران به ترتیب 526 نفر (5/38 درصد) و 19 نفر( 4/1 درصد) بدست آمد که تفاوت آماری معنی‌داری را نشان نداد و به این ترتیب TGR در پسران 9/39 و در دختران 41 درصد بدست آمد.

شیوع گواتر بر حسب گروه سنی در جدول 1 آمده است. چنانچه مشاهده می‌شود، شیوع گواتر در گروه‌های سنی مختلف تفاوت آماری معنی‌داری نداشت.

جدول 1: توزیع فراوانی مطلق و نسبی دانش‌آموزان مورد مطالعه بر حسب گروه سنی و درجة گواتر

میانگین ید ادرار بر حسب سن و جنس در جدول 2 آمده است. چنانچه مشاهده می‌شود، میانگین کلی ید ادرار 122±258، در دختران 115± 244 و در پسران 125± 265 میکروگرم در لیتر بدست آمده که از لحاظ آماری بین دو جنس تفاوت معنی‌دار وجود ندارد از سوی دیگر چه در پسران و چه در دختران تفاوت آماری معنی‌داری بین میانگین ید دفعی ادراری در گروه های مختلف سنی بدست نیامد.

جدول 2: میانگین ید ادرار( میکروگرم در لیتر) بر حسب سن و جنس

*: اختلاف معنی‌دار بین پسران و دختران را نشان می‌دهد که با t-test تجزیه و تحلیل شده است.

**: اختلاف معنی‌دار بین سنین را نشان می‌دهد که با آنالیز واریانس یک طرفه تجزیه و تحلیل شده است.

جدول 3 توزیع فراوانی جمعیت مورد مطالعه را بر حسب وضعیت ید ادرار و گروه سنی را نشان می‌دهد. چنانچه ملاحظه می‌شود، تنها 4/26 درصد از افراد مورد مطالعه ید ادرارشان در حد کافی( 199-100 میکروگرم در لیتر)، 9/22 درصد در حد 299-200 و 7/40 درصد در محدودة 300 میکروگرم در لیتر و بالاتر بدست آمده است. از سوی دیگر 3/4 درصد از افراد ید ادرارشان در محدودة 49-20 بوده است در حالی که ید ادرار فردی کمتر از 20 میکروگرم در لیتر نبود، یعنی اینکه درصد قابل توجهی از افراد در شهرستان ید ادرارشان بیش از حد کافی است.

جدول 3: توزیع فراوانی مطلق و نسبی دانش‌آموزان مورد مطالعه بر حسب وضعیت ید ادرار (میکروگرم در لیتر) و گروه سنی

توزیع فراوانی نمک مصرفی منازل بر حسب میزان ید (پی‌پی‌ام) نشان داد که تنها 2/3 درصد از نمک‌های منازل بدون ید بوده است و نزدیک به 2/91 درصد از این نمونه‌ها بیش از 30 پی‌پی‌ام ید داشته است و در مجموع حدود 8/96 درصد از نمونه‌های نمک یددار بوده است.

جدول 4: برخی از نماگرهای پایش برنامة یددار کردن نمک که در مطالعة حاضر مورد بررسی قرار گرفته، در مقایسه با مقدار هدف (کنترل اختلالات ناشی از کمبود ید)

بحث

مشکل کمبود ید و اختلالات ناشی از آن در نقاط مختلف دنیا وجود داشته و در بسیاری از مناطق ایران نیز از جمله شهرستان یزد به عنوان یک اختلال بومی شناخته شده است. مطالعات مختلف در کشور و استان در ارتباط با شناسایی  این اختلالات صورت گرفته است که یکی از آخرین آن‌ها مطالعة حاضر است. در پایش برنامة یددار کردن نمک، شیوع گواتر، میزان تحت پوشش نمک یددار، ید دفعی ادرار و TSH نوزادان نماگرهایی هستند که بنا به توصیة سازمان جهانی بهداشت، یونیسف و ICCIDD استفاده می‌شوند[16]. در این مطالعه تمام نماگرها به جزء مورد اخیر بکار گرفته شده‌اند. نکتة دیگر اینکه اکثریت قریب به اتفاق افراد مورد مطالعه بعد از شروع طرح یددار کردن نمک متولد شده‌اند و یا اینکه بخش اعظم آنها عمر خود را در زمانی سپری کرده‌اند که بیش از 95 درصد خانوارها تحت پوشش این طرح بوده‌اند.

طبق تقسیم‌بندی سازمان جهانی بهداشت، چنانچه شیوع کلی گواتر کمتر از 5 درصد باشد، وضعیت اختلالات ناشی از ید کنترل شده تلقی می‌شود و هم‌چنین میزان 9/19– 5 درصد شدت این اختلالات خفیف، 9/29-20 درصد متوسط و در صورتی که این میزان بیش از 30 باشد، این اختلالات شدید تلقی می‌شوند [14،16،17]. بنا براین، TGR شهرستان بیش از 30 درصد بدست آمده است. اما چنانچه درصد بدست آمده با داده‌های قبلی مقایسه شود، نشان از این است که برنامة یددار کردن نمک بسیار مؤثر بوده است. به طوری که در سال 1368، این رقم برای استان یزد بالای 70 درصد [3،8،12] و در سال 1375، 48 درصد بوده است[6]. ولی چنانچه اشاره شد با توجه به معیار سازمان جهانی بهداشت، هنوز شیوع کلی گواتر در منطقه بالاست. سازمان جهانی بهداشت برای توضیح این حالت در مناطقی که برنامة یددار کردن نمک پیاده شده است، اشاره دارد که بسیاری از کشورهایی که این برنامه را اجرا می‌کنند از بالا باقی ماندن شیوع گواتر نگرانند و این مسئله ممکن است موجب دلسردی شود، در حالی که دو واقعیت را نباید از نظر دور داشت. اول اینکه شیوع گواتر درجة 1 که بیشترین سهم را در شاخص TGR دارد، در تشخیص آن با گواتر درجة صفر تا 40 درصد احتمال خطا وجود دارد و گواتر درجة 2 صد درصد صحیح تشخیص داده می‌شود؛ بنابراین، احتمالا بالا بودن این شاخص به خاطر این خطا باشد. مورد دوم اینکه اگر فردی دارای گواتر، بخصوص گواتر بزرگ باشد، 8 تا 10 سال طول می‌کشد تا اندازة آن تغییر کند [16]. در سایر مطالعات نیز، بالا باقی ماندن شیوع کلی گواتر را عدم کاهش حجم تیروئید در کسانی دانسته‌اند که قبلا (قبل از مصرف نمک یددار) حجم تیروئید آن‌ها افزایش یافته بوده است. زیرا عنوان شده است که نمک یددار قادر به کاهش حجم تیرویید به خصوص گواتر‌های بزرگ نیست [6،7،10]. البته در این  مطالعه نیز شیوع کلی و گواتر درجه یک بالا بوده است که می‌توان با عنایت به موارد مطرح شده فوق قابل توجیه باشد. از سوی دیگر شیوع گواتر درجة 2 که در تشخیص آن خطای کمتری وجود دارد شیوع 5/1 درصد بدست آمده که حاکی از کنترل اختلالات ناشی از کمبود ید در منطقه مورد مطالعه دارد.

شیوع کلی گواتر در دختران و پسران، به لحاظ آماری تفاوت معنی‌دار نداشته است. عزیزی و همکاران شیوع کلی گواتر را در تهران 51 درصد و در دختران و پسران به ترتیب 30 و 21 درصد گزارش کردند [9]. عزیزی و همکاران در استان فارس شیوع کلی گواتر را 68 درصد و شیوع جنسی آن را در دختران و پسران به ترتیب 69 و 66 درصد گزارش کردند [7]. ستوده‌مرام و همکاران در سال 1373 در استان لرستان شیوع کلی گواتر را در دختران 72 و در پسران 61 درصد گزارش کردند [2]. عزیزی و همکاران در سال 1375 شیوع کلی گواتر را در دختران و پسران استان یزد 50 و 40 درصد گزارش کردند [6]. در مطالعة دیگری در شهرستان یزد، شیوع کلی گواتر 2/59، در دختران 1/53 و در پسران 4/66 درصد گزارش کردند [1]. به این ترتیب اکثر مطالعات شیوع گواتر در دختران بیش از پسران گزارش کرده‌اند [2،6،9،17] که بیشتر آن‌ها علت آن را تفاوت احتمالی متابولیسم ید در دو جنس دانسته‌اند [17]. ولی در مطالعة حاضر بین دو جنس تفاوت معنی‌دار دیده نشد.

میانگین ید ادرار به طور کلی 122±258، در دختران 115±244 و در پسران 125± 265 میکروگرم در لیتر بدست آمد که با مطالعات دیگر مشابه است[2،6،7]. به طوری که در سال 1375 در کل کشور میانگین ید ادرار در پسران 30 و در دختران نیز 30، در مناطق شهری 2/28 و در مناطق روستایی 5/30 میکروگرم در دسی لیتر گزارش شده است هم‌چنین مشابه با مطالعة حاضر، تفاوت معنی‌دار آماری بین دو جنس دیده نشده است[6]. در سال 1375 در استان فارس، میانگین ید ادرار در پسران 5/29، در دختران 30 و در کل 30 میکروگرم در دسی لیتر گزارش شد که باز هم تفاوت معنی‌داری بین دو جنس مشاهده نشد [9]. در سال 1376 میانگین ید ادرار در کودکان دبستانی شهر یزد 4/16 میکروگرم در دسی لیتر گزارش شد که مقدار آن کمتر از مطالعة حاضر است [1].

در کل، 3/4 درصد از افراد مورد مطالعه ید ادرارشان بین 49-20 میکروگرم در لیتر بدست آمد، حال آنکه در بین افراد کسی دیده نشد که ید ادرارش کمتر از این مقدار باشد، هم‌چنین7/5 درصد ید ادرارشان بین 99-50 ، 4/26 درصد بین 199-100، 9/22 درصد بین 299-200 و 7/40 درصد بیش از 300 میکروگرم در لیتر بوده (جدول 3). بنا به توصیة سازمان جهانی بهداشت، در منطقه ای که برنامة یددار کردن نمک اجرا می‌شود نباید ید ادرار بیش از 200 میکروگرم در لیتر برسد [16]. از سوی دیگر در صورتی که 50 درصد کودکان سنین مدرسه در یک منطقه ید ادرارشان زیر 100 و یا 20 درصد زیر 50 میکروگرم در لیتر باشد، می‌توان گفت که اختلالات ناشی از کمبود ید تحت کنترل در آمده است [11]. به این ترتیب، در این مطالعه تنها 10 درصد از افراد ید ادرارشان کمتر از 100 و تنها 3/4 درصد کمتر از 50 و 6/63 درصد بیش از 200 میکروگرم در لیتر بدست آمده است، بنابراین، میزان ید ادرار از محدودة توصیه شدة سازمان جهانی بهداشت فراتر رفته است و حتی از مرزهای لازم جهت تحت کنترل در آمدن اختلالات ناشی از کمبود ید نیز گذشته است. بنابراین، مطالعة حاضر مثل برخی مطالعات اخیر [7،9]، منطقة مورد مطالعة خود را (شهر یزد)، بر اساس وضعیت ید ادرار، از سال 1381 "عاری از اختلالات ناشی از کمبود ید" (IDD Free) می‌شناسد و از سوی دیگر با توجه به اینکه 6/63 درصد از افراد ید ادرارشان از مرز 200 گذشته است و حتی 7/40 درصد در محدودة بالای 300 میکروگرم در لیتر رسیده است، خود می‌تواند تهدیدی برای برخی اختلالات دیگر، نظیر هیپرتیروییدیسم ناشی از ید باشد.

نماگر دیگری که در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفت، اندازه‌گیری ید نمک مصرفی در منازل بود. در کل 2/91 درصد نمونه‌های نمک بیش از 30 پی‌پی‌ام ید داشته‌اند و تنها 2/3 درصد نمونه‌های نمک ید نداشته‌اند. سازمان جهانی بهداشت عنوان می‌کند که یکی از نماگرهای نشان دهندة تحت کنترل درآمدن اختلالات ناشی از کمبود ید، این است که 90 درصد از افراد جامعه نمک یددار را به طور مؤثر مصرف کنند [16]. به این ترتیب، از این لحاظ نیز شهر یزد وضعیت نسبتاً مطلوبی دارد. سه نماگر مورد مطالعه در بررسی حاضر در مقایسه با مقدار هدف هر یک که بیانگر تحت کنترل در آمدن اختلالات ناشی از کمبود ید است در جدول شمارة 4 آمده است. چنانچه ملاحظه می‌شود، می‌توان نتیجه گرفت که شهر مورد مطالعه در محدودة هدف قرار دارد.

تشکر و قدردانی

از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی یزد، از ریاست محترم دانشکدة بهداشت، از مدیریت محترم آموزش و پرورش استان و شهرستان‌ها، از مدیران، ناظمین، معلمین و دانش آموزان تشکر و قدردانی می‌شود. هم‌چنین از سرکار خانم دکتر هاشمی و آقای دکتر دهقانی که در معاینة دانش آموزان مارا یاری دادند سپاسگزاری می‌شود. از مدیریت و پرسنل آزمایشگاه انستیتو تغذیه و صنایع غذایی کشور که در انجام آزمایش ید ادرار ما را یاری دادند سپاسگزاریم.

منابع

[1] دهقانی ع، کیمیاگر م و همکاران: بررسی ارتباط درجة گواتر با ید ادرار در دانش آموزان دبستانی مبتلا به گواتر در شهر یزد. مجلة علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی یزد، 1376، سال پنجم، شمارة 4،  صفحات: 51-46.

[2] ستوده‌مرام ا و همکاران: برای میزان شیوع گواتر در دانش آموزان 10-6 ساله شهر خرم آباد لرستان، 1373. مجله دانشگاه علوم پزشکی کرمان، 1377، دوره پنجم، شماره 3، صفحات: 147-142.

[3] شیخ‌الاسلام ر، عزیزی ف: پیشگیری از اختلال های ناشی از کمبود ید. دارو و درمان 1371، شماره 106، صفحات: 34-29.

[4] عزیزی ف، کیمیاگر م، باستانی ج و همکاران: بررسی گواتر در شهریار. مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، 1364، سال نهم، شماره دوم، صفحات: 84-75.

[5] عزیزی ف و همکاران: بررسی گواتر در شرق تهران. مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، 1366، صفحات: 47-41.

[6] عزیزی ف، شیخ الاسلام ر و همکاران: پایش شیوع گواتر و میزان ید ادرار در دانش‌آموزان 8 تا 10 ساله کشور در سال 1375، طب و تزکیه، 1380، شماره 4 ، صفحات: 51-44.

[7] عزیزی ف، شیخ‌الاسلام ر و همکاران: پایش شیوع گواتر و میزان ید ادرار در دانش آموزان 8 تا 10 ساله استان فارس در سال 1375. مجله غدد درون ریز و متابولیسم ایران، 1380، ‌سال سوم، شماره 1، صفحات: 42-37.

[8] عزیزی ف: اختلال‌های ناشی از کمبود ید، مجله دانشکده پزشکی علوم پزشکی شهید بهشتی، 1372، ‌ضمیمه 2 خرداد و تیر، صفحات: 29–24.

[9] عزیزی ف، شیخ‌الاسلام ر و همکاران: پایش شیوع گواتر و میزان ید ادرار در دانش‌آموزان 8 تا 10 ساله استان تهران ‌در سال 1375. ‌مجله پژوهشی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، 1380، سال 25، شماره 2، صفحات: 29-25.

[10] Aghini Lombardi F| Antonangeli L| Pinchera A| et al: Effect of iodized salt on thyroid volume of children living in an area previously characterized by moderate iodine deficiency. J Clin Endocrinol Metab.| 1997; 82(4): 1136-1139.

[11] Azizi F| Kimiagar M| et al: Goiter in Tehran and suburbs. Recent progressing thyroidology. Vichayanart A| et al (eds). Proceedings of the third asia and oceania thyroid association meeting. 4-6| 1986: 388-391.

[12] Azizi F| Kimiagar M| et al: Current status of iodine deficiency in the Islamic Republic of Iran. EMR Health serv J.| 1990; 8: 23-27.

[13] Emami A| Shahbazi H| Sabzevari M| et al| Goiter in Iran. Am J Clin Nutr.| 22: 1584-1588| 1969.

[14] Hetzel BS| Iodine deficiency disorders| In: Garrow J S| James WPT| Rulph A. (eds)| Human Nutrition and Dietetics| 1th ed. London: Churchill livingstone| 2000 : 621-60.

[15] ICCIDD/Unicef/ WHO| Methods for measuring lodine in urine| 1993.

[16] WHO| Assessment and monitoring of odine deficiency disorders in countries of the eastern Mediterranean Region| Report of symposium workshop Tehran IRAN| 1999.

[17] WHO/UNICEF/ICCIDD| Global prevalence of iodine deficiency disorder| 1993: 17-18.