ارائه یک الگو به منظور بهینه سازی بخش فوریت های پزشکی بیمارستان بر اساس آخرین نسخة مدل ارزشیابی CIPP

دکتر پرستو گلشیری

متخصص پزشکی اجتماعی ، استادیاردانشکده بهداشت  ، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

دکتر مهرداد معمارزاده

فوق تخصص جراحی اطفال ، استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم  پزشکی اصفهان،  رئیس مرکز آموزشی درمانی الزهرا(س)

 

دکتر سیامک پورعبدیان

متخصص طب کار ، مدیر گروه بهداشت حرفه ای دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

 

دکتر مصطفی امینی

دکترای داروسازی ، مدیر مرکز آموزشی درمانی الزهر(س)

 

 

 

چکیده :

مقدمه:

   پیچیدگیهای بخش اورژانس از نظر تعاملات آن با بخش های درون بیمارستان و نیز با سازمانهای خارج از آن، لزوم برخورد همه جانبه را با این بخش  آشکار می نماید). بهبود کیفیت در فرایندهای مختلف اورژانس نیازمند تفکر مدیریتی جامع و در نظر گرفتن کلیه واحدها و اجزای درگیر در اورژانس است. در این مقاله  پژوهشگران برآنند تا بر پایه یک رویکرد سیستمی الگویی برای بهینه سازی اورژانس ارائه دهند. بدین منظورازآخرین نسخة مدل ارزشیابی(Context|Input|Process|Product)CIPP یاری گرفته شد.

روشها :

   مطالعه حاضر از نوع مداخله ای  (field-Trial) است. در طراحی پژوهش حاضر برای بهینه سازی بخش فوریت ها از مدل ارزشیابی CIPP استفاده شده است، مدل CIPP صرفاً یک الگوی ارزشیابی نیست و آخرین  نسخة این مدل به مدیران در ارتقای کیفیت سازمان خود یاری می رساند. از این رو پژوهشگران در طراحی ، اجرا و ارزشیابی طرح بهینه سازی اورژانس ، از کلیه مراحل مدل CIPP استفاده نمودند و برای هر یک از مراحل یاد شده ، شاخصها و ملاک و معیارهای ویژه ای در نظر گرفتند تا میزان موفقیت در طی هر مرحله  تعیین شود. در تدوین طرح حاضر مواردی همچون شناسایی stakeholders  ،جمع آوری اطلاعات زمینه ای ، ایجاد کمیته هادی(steering committee) ، آموزش افراد درگیر، تشکیل حلقه های ارتقای کیفیت(quality circle)  ، تدوین ابزارهای اندازه گـیری در نظر گرفته می شود .ارزشــــــیابی طرح حاضر در موارد حاصل نهـــایی (impact)،اثر بخشی(effectiveness) ، استمرار (sustainability)، قابلیت انتقال(transportability) انجام می شود. داده های بدست آمده از هر متغیر  قبل و پس از مداخله توسط نرم افزار spss و با استفاده از آزمونهای آماری مناسب از جمله ویل کاکسون ، Paired t-test و مک نمار مورد آنالیز آماری قرار می گیرد.

بحث ونتیجه گیری : 

   به کار گیری الگوهای متنوع در کنار سایر مدلهای ارتقای کیفیت می تواند فرایند رسیدن به وضع مطلوب را تسریع نماید. این مطالعه ، الگویی را با استفاده از  مدل  CIPP ارئه نموده است . مدل  CIPP یکی از بهترین الگوهای کاربردی و جامع است که به مدیران و برنامه ریزان کمک می کند تا بر پایه رویکردی سیستمیک و توجه به منابع موجود، به اولویت بندی نیازها و طراحی برنامه ها اقدام نمایند.این مدل در مقایسه با سایر مدلهای ارتقای کیفیت از جمله مدل CQI  ، در برخی قسمتها  ازجمله مرحله ارزشیابی تفاوتهایی دارد و امکان ارزشیابی وسیع تری را بدست می دهد. از سوی دیگر در طرح حاضر،آموزش مفاهیم پایه مدیریت) از جمله سازمان یادگیرنده ، خلاقیت و نوآوری ، سلامت سازمانی و مدیریت تغییر) در برنامه آموزشی کارکنان قرار دارد. به نظر می رسد الگوی حاضر می تواند ابزار مناسبی برای بهبود کیفیت بخش های مختلف مراکز درمانی و نیز رشد و بالندگی نیروی انسانی این مراکز در دست مدیران قرار  دهد.

مقدمه :

   بخش فوریتهای پزشکی ، از جمله بخش های مهم بیمارستان است که وظیفه امدادرسانی و درمان سریع و همه جانبه کلیه بیماران اورژانس و مصدومین حوادث و سوانح را عهده دار است(1). بین 25 تا 50 درصد کل پذیرش بیمارستان از بخش فوریت های آن است(2). از آنجائیکه بخش فوریتهای پزشکی نقش اساسی در تضمین سلامت مردم و نجات جان افراد در مواقع بروز حوادث و سوانح ایفا می نماید، پرداختن به جنبه های مختلف ارتقای کیفیت فعالیت های آن از اهمیت ویژه ای برخوردار است(1).

پیچیدگیهای بخش اورژانس از نظر تعاملات آن با بخش های درون بیمارستان و نیز با سازمانهای خارج از بیمارستان، لزوم برخورد همه جانبه با این بخش را آشکار می نماید(2). بهبود کیفیت در فرایندهای مختلف اورژانس نیازمند تفکر مدیریتی جامع و در نظر گرفتن کلیه واحدها و اجزای درگیر در اورژانس است(2). اورژانس مجموعه ای از فرآیندهای مرتبط و پیچیده است، از این رو بهینه سازی آن، بدون وجود نگاهی جامع به کلیه فرایندهای آن ممکن نخواهد بود(2).

   با توجه به مسایل مطرح شده فوق پژوهشگران برآنند تا بر پایه یک رویکرد سیستمی الگویی را برای بهینه سازی اورژانس ارائه دهند. بدین منظور از آخرین نسخة مدل ارزشیابی CIPP یاری گرفته شد. مدل ارزشیابی CIPP (Context| Input | Process | Product) توسط آقای استافل بیم و همکاران او در سال 1966 پدید آمد(3و4). در مطالعه حاضر به منظور  طراحی ، اجرا و ارزشیابی طرح بهینه سازی اورژانس ، از کلیه مراحل مدل CIPP (با توجه به ویژگیهای مدیریتی مراکز درمانی و چگونگی جریان کار بخش فوریت های پزشکی) ، استفاده شده است.

روش کار

   مطالعه مداخله ای  (field-Trial) از نوع before & after است.   مراحل  مدل ارزشیابی CIPP به منظور طراحی ، اجرا و ارزشیابی طرح مورد استفاده قرار گرفته است و برای هر یک از این مراحل شاخص ها و ملاک و معیارهای مناسبی در نظر گرفته شده است. خلاصه ای از این مراحل  به شرح زیر  است:

مرحله اول :

در مرحلة اول کلیه افراد درگیر طرح (stakeholders) مشخص می شوند، این افراد شامل موارد زیر هستند:

   رئیس و مدیر بیمارستان، مدیر پرستاری، مسئول اتاقهای عمل بیمارستان و پرسنل  اتاق عمل، مسئول پزشکی اورژانس، مسئول پرستاری اورژانس، مسئول مدارک پزشکی ، کلیه پزشکان بیمارستان، کلیه پرستاران اورژانس، کلیه سرپرستاران بخشهای بیمارستان، مسئولان واحدهای پاراکلینیک و پرسنل آنها  ( آزمایشگاه و رادیواوژی ) ، کلیه سوپروایزرهای بیمارستان، مسئول آموزش پزشکی بیمارستان، مسئول آموزش پرستاری، کلیه بهیاران و کمک بهیاران شاغل در اورژانس، مسئول واحد خدمات بیمارستان، کلیه نیروهای خدماتی و بیماربران اورژانس، مسئول واحد رایانه بیمارستان، مدیر امور اداری، مدیر امور مالی، کلیه افرادی از کادر اداری و مالی بیمارستان که به نحوی در فرایند پذیرش و ترخیص بیمار درگیر هستند، مسئول کنترل عفونت بیمارستان، مسئول بهداشت بیمارستان، کلیه منشی های اورژانس، کلیه بیماران و همراهان آنها که به بخش اورژانس مراجعه می کنند، مسئول کمیته های بیمارستان و کلیه افراد شرکت کننده در کمیته های مرتبط ، مسئول و  کارکنان واحد پژوهشی بیمارستان ، مسئول و کارکنان اورژانس شهر.

   در بیمارستانهای آموزشی: کلیه دستیاران و کارورزانی که در فعالیتهای اورژانس درگیر هستند، رئیس دانشکده پزشکی، معاون آموزش دانشگاه علوم پزشکی، معاون آموزش دانشکده پزشکی، معاون درمانی دانشگاه، کلیه دانشجویان پیراپزشکی تحت آموزش بخش اورژانس، رئیس دانشکده پیراپزشکی، معاون آموزشی دانشکده پیراپزشکی، مسئولان آموزش دستیاری و کارورزی در بیمارستان و برخی از صاحبنظران و اساتید دانشکده های پزشکی و بهداشت.

 

مرحله دوم:

   پس از شناخت کلیه افراد درگیر در طرح، به منظور ایجاد تیم اصلی ارتقای کیفیت بخش فوریتها ، کمیته هادی یا steering committee با حضور رئیس و مدیر بیمارستان، کلیه مسئولان واحدهای یاد شده و برخی صاحبنظران تشکیل می شود. این کمیته نقش اصلی در مورد طراحی، اجرا و ارزشیابی طرح بهینه سازی اورژانس ایفا می نماید.

مرحله سوم:

    کلیات طرح حاضر در کمیته هادی مطرح شده و اجزای آن به طور شفاف به اطلاع کلیه اعضای کمیته رسانده می شود. پس از آن، نقطه نظرات اعضا در طی جلساتی، پیرامون هر یک از مراحل اجرای طرح دریافت شده و مورد بحث و تبادل نظر قرار می گیرد. این جلسات تا حصول توافق جمعی اعضا با کلیات طرح ، ادامه خواهد یافت.

 

مرحله چهارم:

   اطلاعات زمینه ای مورد نیاز طرح از افراد مربوطه جمع آوری می گردد. این اطلاعات شامل موارد زیر است:

   وضعیت جغرافیایی قرار گرفتن بیمارستان، نحوه دسترسی بیماران به اورژانس، وضعیت پوشش نقلیه عمومی در منطقه، مجاورت با کارخانجات ویژه، نحوه دسترسی بیماران به اورژانس شهر، وضعیت اپیدمیواوژیک منطقه از نظر توزیع گروههای سنی، شغل، تحصیلات، نژاد، باورها و اعتقادات مردم ووضعیت بهداشتی منطقه.

   وضعیت فضای فیزیکی اورژانس (از جمله تعداد تختهای اورژانس، تعداد اتاقهای اورژانس، وجود اتاق ایزوله برای بیماران عفونی، وجود امکانات ویژه سی سی یو در اورژانس، محل ورود و خروج بیماران )، نیروی انسانی اورژانس (از جمله تعداد پزشکان عمومی، متخصص، پرستاران، بهیاران، کمک بهیاران و نیروهای خدماتی)، آمارهای اورژانس (از جمله تعداد مراجعان روزانه و ماهانه به اورژانس، طبقه بندی نوع بیماری های تشخیص داده شده در اورژانس به تفکیک ماه، ضریب اشغال تخت بخش اورژانس)

مشکلات و نیازهای  بخش اورژانس از دیگر مواردی است که در این مرحله جمع آوری می شود.

 

مرحله پنجم:

در این مرحله ورودی های طرح معین می شود. این ورودی ها به قرار زیر است:

1.در نظر گرفتن مدل مناسب برای ارتقای کیفیت بخش اورژانس(استفاده از آخرین نسخه مدلCIPP )

2.تهیه پروپوزال مناسب

3.تعیین بودجه مناسب برای اجرای طرح

4.انجام مطالعات کافی و مرور متون مناسب در داخل و خارج از کشور

5.در نظر گرفتن زمان مناسب برای اجرای برنامه

6.طراحی پرسشنامه های مناسب برای سنجش هر یک از متغیرهای مورد نظر طرح در قسمت اهداف اختصاصی

7.در نظر گرفتن آموزشهای لازم برای کلیه افراد درگیر در طرح

برخی از این آموزشها در زیر آمده است:

آموزش مفاهیم پایه از جمله سازمان یادگیرنده، مدیریت تغییر، فرهنگ سازمانی، خلاقیت و نوآوری، سلامت سازمانی، اصول برنامه ریزی، سازماندهی، ارزشیابی، انجام کار تیمی، ارتقای مستمر کیفیت، پویایی گروه، تکنیکهای حل مشکل برای کلیه مدیران، مسئولان واحدها و پرسنل اورژانس

آموزش نحوه برخورد با برخی بیماریها از جمله بیمار دچار درد قفسه سینه و بیمار ترومایی

آموزش اهمیت مدارک پزشکی کامل و صحیح برای پزشکان و پرستاران

آموزش  چگونگی ترسیم فرایندها و ارزیابی آنها

آموزش مربوط به بهداشت حرفه ای در محیط کار و بهداشت محیط در بیمارستان

     شایان ذکر است برای کلیه آموزشهای در نظر گرفته شده، توسط مسئولان هر برنامه آموزشی، طرح درسهای مناسب تدوین شده و جزوات آموزش ویژه ای در نظر گرفته می شود، همچنین قبل و بعد از اجرای برنامه های آموزشی، آگاهی فراگیران توسط پرسشنامه های مناسب، ارزیابی می شود.

 

مرحله ششم:

   در این مرحله فرایندهای اجرای طرح، به طور شفاف مشخص می شود. این فرایندها شامل موارد زیراست:

در ابتدا با نظر اعضای کمیته هادی، متناسب با هر یک از اهداف اختصاصی طرح که پیشتر گفته شد، حلقه های ارتقای کیفیت اورژانس(quality circle) تشکیل می شود.

   به این ترتیب ضروری است کلیات طرح و اهداف آن برای اعضای حلقه های یاد شده شفاف گردد. فعالیت این حلقه ها در مرحله نخست ، طراحی ابزارهای اندازه گیری مناسب برای سنجش متغیرهای مورد نظر طرح می باشد، از این رو برای ارتقای دانش و مهارت اعضای حلقه ها برنامه های آموزشی مناسبی در نظر گرفته می شود (‌برخی از این آموزشها در قسمت ورودی های برنامه گفته شد ) . در صورت طراحی پرسشنامه ، ضروری است روایی و پایایی آن در هر مورد تعیین گردد.

   با طراحی ابزارهای اندازه گیری یاد شده ، اعضای حلقه ها ، وضعیت هر یک از فرایندها یا متغیر های مورد سنجش را ارزیابی می نمایند. گزارش عملکرد حلفه ها در کمیته هادی مورد بررسی قرار می گیرد.

با تعیین وضعیت موجود ، قسمتهایی از فرایند ها یا متغیر  مورد سنجش که با نظر اعضای حلقه ها ، نیازمند تغییر تشخیص داده می شود، مهندسی مجدد می شود. در اجرای این مرحله نیز برنامه های آموزشی مناسبی برای ارتقای دانش و مهارت اعضا در نظر گرفته می شود.

   برای هماهنگی در انجام فعالیتهای حلقه های ارتقای  کیفیت به ویژه در طراحی مهندسی مجدد متغیرها یا فرایندها، کمیته هادی نقش اساسی ایفا مینماید. پس از طی مراحل فوق ، اجرای هر یک از تغییرات در نظر گرفته شده ، ابتدا به صورت آزمایشی  در قسمت مربوط به خود انجام می شود و گزارش نتایج به دست آمده به کمیته هادی ارسال می شود . در صورت مثبت بودن نتایج به دست آمده تغییرات یاد شده به طور کامل اعمال می گردد.

   اعضای حلقه ها پس از اعمال تغییرات ، وضعیت جدید را مجددا توسط ابزارهای اندازه گیری از قبل طراحی شده ، ارزشیابی کرده و نتایج را به کمیته هادی گزارش مینمایند.

   در طی اجرای مراحل فوق ، اعضای حلقه ها ، به طور مکرر کلیه اقدامات انجام گرفته  و مشکلات ایجاد شده را ثبت  می نمایند. مشکلات مذکور در حلقه ها و نیز کمیته هادی مورد بررسی قرار گرفته و برای  رفع آنها چاره اندیشی می شود . نتایج به دست آمده از اجرا ی هر مرحله ، در طول اجرای طرح برای کنترل و توانمند سازی فعالیت های کارکنان و بهبود اجرای طرح مورد استفاده قرار می گیرد . گزارشات تهیه شده از نتایج طرح در هر مرحله به کلیه اعضای حلقه ها و سایر افراد در گیر در طرح ارائه می شود.

   مراحل مختلف طرح توسط اعضای کمیته هادی به طور مداوم پایش می شود و میزان دستیابی شاخص های تعیین شده در هر مرحله به نتایج مورد انتظار ، مشخص می گردد.

 

مرحله هفتم

   با تکمیل اجرای طرح ، حاصل نهایی(impact) ، اثربخشی(effectiveness) ، استمرار(sustainability) و قابلیت انتقال (transportability) آن  بر طبق مدل CIPP مورد ارزشیابی قرار می گیرد.

 

مرحله هشتم 

   در مرحله آخر گزارش نهایی طرح به طور کامل ، تدوین شده و به کلیه افراد در گیر ، سیاستگزاران و سازمان حمایت کننده مالی طرح ، ارائه میشود .مستند سازی کلیه مراحل طرح و مشکلات مواجه شده در طی هر مرحله انجام می شود.

   همچنین آنچنانکه در قسمت ارزشیابی قابلیت انتقال طرح بررسی میشود ، امکان اجرای طرح در سایر اورژانسهای بیمارستان های کشور مورد ارزیابی قرار می گیرد.

 

نتایج

   در این پژوهش بهینه سازی بخش فوریت ها شامل انجام کلیه اقداماتی است که به منظور تغییر در وضعیت اجزا و موارد زیر به انجام می رسد:

مدت زمان انجام اقدامات تشخیصی،  درمانی در بخش فوریتها ، تریاژ  بیماران ، فرآیند پذیرش ، فرآیند ترخیص ، فرآیند انجام اقدامات تشخیصی  درمانی ، ثبت پرونده های پزشکی توسط پزشکان و پرستاران ،میزان رضایتمندی پرسنل و بیماران ، میزان استرس شغلی پرسنل ، میزان آگاهی پرسنل در مورد برخی مفاهیم پایه مدیریت ، بهداشت حرفه ای در محیط کار ، کنترل عفونت ،گزارش دهی برخی بیماریها، کمیته های بیمارستانی مرتبط  ، برنامه های آموزشی پرسنل ، تأمین دارو و تجهیزات ، نگهداشت تجهیزات ، عملکرد پزشکان  در مورد برخورد با بیماران ترومایی و بیماران دچار درد قفسه سینه ، وضعیت Nursing Care ، چگونگی روابط بخش فوریتها با سایر بخش های بیمارستان ، چگونگی روابط بخش فوریتها با بخش های پاراکلینیک، آمادگی بخش فوریتها در موقع بروز حوادث غیرمترقبه.

ابزار گردآوری داده ها در اکثر موارد  شامل پرسشنامه و چک لیست  است که برای سنجش هر یک از متغیرهای طرح  ، بطور جداگانه تهیه می شود. در هر مورد روایی و پایایی پرسشنامه از طریق مناسب تعیین می شود.

   داده های بدست آمده از هر متغیر قبل و پس از مداخله توسط نرم افزار spss و با استفاده از آزمونهای آماری مناسب از جمله ویل کاکسون ، Paired t-test و مک نمار مورد آنالیز آماری قرار می گیرد.

به منظور ارائه طرح در قالب یک مدل ، جداولی مشابه جداول  الگوی   CIPP طراحی شده و کلیه مراحل انجام کار به طور مبسوط در آن آورده می شود.

 

بحث و نتیجه گیری

   به کار گیری الگوهای متنوع در کنار سایر مدلهای ارتقای کیفیت می تواند فرایند رسیدن به وضع مطلوب را تسریع نماید. این مطالعه ، الگویی را با استفاده از  مدل  CIPP ارئه نموده است . مدلCIPP   یکی از بهترین الگوهای کاربردی و جامع است که به مدیران و برنامه ریزان کمک می کند تا بر پایه رویکردی سیستمیک و توجه به منابع موجود، به اولویت بندی نیازهاو طراحی برنامه ها اقدام نمایند این مدل صرفاً یک الگوی ارزشیابی نیست و آخرین  نسخة این مدل به مدیران در ارتقای کیفیت سازمان خود یاری می رساند (3و4).این مدل در مقایسه با سایر مدلهای ارتقای کیفیت از جمله مدل CQI  ، در برخی قسمتها متفاوت است. برای مثال در مرحله outcome مدل CIPPدارای زیر بخش های حاصل نهایی(Impact) ، اثربخشی (effectiveness)، قابلیت استمرار (sustainability)وقابلیت انتقال(transportability) است .بدین ترتیب  الگوی ارائه شده در این پژوهش می تواند  نظارت دقیقی را به صورت گام به گام فراهم  آورد. این رویکرد به  مدیر کمک می کند تا روند مداخله خود را به راحتی    پایش نموده و با جمع آوری اطلاعات آن را ارزشیابی نماید، موارد یاد شده کمتر در سایر مدل های ارتقای فرایند ها از جمله CQI دیده شده است .

   از سوی دیگردر طرح حاضر ، مفاهیم پایه مدیریت از جمله سازمان یادگیرنده ، خلاقیت و نوآوری ، سلامت سازمانی و مدیریت تغییر) به کارکنان آموزش داده می شود ،  این در حالی است که آموزش موارد یاد شده تا کنون کمتر در سازمانها و آموزش دانشگاهی مورد  توجه قرار گرفته است(5و6و7). ارتقای دانش و مهارت کارکنان در زمینه موارد یاد شده ، نه تنها به بهبود کیفیت سازمان ها یاری می رساند ، بلکه نقش مؤثری در رشد و بالندگی فردی نیروی انسانی ،که  با ارزش ترین منابع سازمان است ، ایفا می نماید(8و9) .

   از آنجا که پژوهش حاضر ، انجام اقداماتی وسیع در بهینه سازی یکی از بخش های مهم بیمارستان است ، با بسیاری از مشکلات و محدودیت ها مواجه  خواهد شد .از جمله این محدودیت ها میتوان به چند مورد زیر اشاره کرد:

·    مقاومت در مقابل تغییر از سوی افراد مختلف در گیر در طرح

·    تعجیل برخی از مسئولان واحدها در حصول نتایج طرح

·    انگیزه ناکافی برخی افراد در گیر در طرح برای ایجاد تغییر در محیط کاری

·    کمبود دانش و مهارت نیروی انسانی در گیر در طرح در مورد چگونگی ایجاد تغییر در سازمان

·    کمبود وقت پرسنل اورژانس برای شرکت در جلسات حلفه های ارتقای کیفیت به لحاظ حجم کاری بالای این بخش

·    مشکلاتی که قالب های ذهنی متفاوت افراد در گیر در طرح میتواند در طی مراحل اجرا ی آن ایجاد کند

   به منظور رفع مشکلات یاد شده پژوهشگران استفاده از شیوه های علمی مدیریت (از جمله مدیریت تغییر)  را، در اجرای هر یک از مراحل انجام کار ، مورد توجه قرار میدهند.

   به طور کلی به نظر می رسد الگوی ارائه شده راهکار ارزشمندی را فرا راه مدیران و متخصصان قرار می دهد . پژوهشگران استفاده از الگوی ارائه شده در طرح حاضر را برای بهبود کیفیت بخش های مراکز درمانی پیشنهاد می نمایند.

تقدیر وتشکر

   نویسندگان مقاله مراتب سپاس و قدردانی خود را از معاون محترم آموزشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان ، جناب آقای دکتر بهزاد شمس ، به سبب راهنماییهای ارزنده ایشان در ارتباط با بکارگیری مدل CIPP   وآشنایی بامفاهیم این مدل ، ابراز می دارند.

 

فهرست منابع :

  1 .دستورالعمل ضوابط استاندارد امدادرسانی ،  درمانی و بازتوانی بیماران حوادث ، سوانح و فوریتهای پزشکی .تهران : وزارت بهداشت ، درمان وآموزش پزشکی،1376 .

  2 . صدقیانی، ابراهیم. ارزیابی مراقبتهای بهداشتی و درمانی و استانداردهای بیمارستانی .تهران : انتشارات معین و علم وهنر، 1376 .

  3 . احسانپور ، جمشیدی  ح .  جزوه الگوی ارزشیابیCIPP   ،1379 

  4 .گلشیری ،پرستو.نقش مشارکت مادران در تغییر عملکرد آنان پیرامون رشد و تغذیه کودک (ارزشیابی بر اساس مدل CIPP ) .پایان نامه دریافت تخصص پزشکی اجتماعی ،دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان ،1382 .

5 .کیانپور ،کوروش .(( بررسی تغییرات سازمانی روی شاخصهای سلامت )) . پایان نامه کازشناسی ارشد  ،دانشکده بهداشت ، دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله  ،1381  .

6 .کوریلسکی بیلیار، فرانسواز .  ازمیل به تغییر تا لذت تحقق آن . مترجم الهه رضوی . تهران  : سازمان مدیریت صنعتی ، 1378 .

7. آقایی فیشایی ،تیمور  . خلاقیت و نو آوری در انسانها و سازمانها  ، تهران : انتشارات ترمه ،چاپ اول ، 1377 .  

8 .Salluzo RF|Mayer  TA.Emergency  Department   Management .New York :Mosby |1997.

9.Tintinali JE |Kelen GD |Stapezinski JS. Emergency Medicine. 6th edi.

vol 1. New York : Mc  graw Hill |2004